Ушкодження живота



Скачати 239.59 Kb.
Дата конвертації12.06.2019
Розмір239.59 Kb.
ТипМетодичні рекомендації

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І. ПИРОГОВА

„Затверджено”

на методичних зборах кафедри хірургії №2

з курсом „Основи стоматології”

медичного факультету №1
Завідувач кафедри
Професор Покидько М.І._______________ (підпис)

«_28__»_08___2018р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО)

ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна

Абдомінальна хірургія

Модуль №

1

Тема заняття

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ. Класифікація. Етіологія, патогенез. Клінічна картина, лабораторна та інструментальна діагностика. Методи ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ. Покази до оперативного лікування. УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ.(8 год.)

Курс

4

Факультет

Медичний

Вінниця 2018



І. Мета (загальна): Знати етіологію, патогенез, класифікацію, клініку, діагностику, диференційну діагностику гострого панкреатиту. Володіти поняттям про сучасні принципи визначення клінічних, морфологічних та термінологічних ознак гострого панкреатиту, шкали прогнозування важкості перебігу та ефективності лікування гострого панкреатиту. Володіти принципами консервативного лікування, знати покази до оперативного втручання і методи виконання операцій. Засвоїти методи малоінвазивних втручань (лапароскопічних та ендоскопічних) при гострому панкреатиті та його ускладненнях.
ІІ. Конкретна мета:



а) Вміти:

б) Вихідний рівень знань і умінь

1. Збирати скарги, анамнестичні дані, визначати основні клінічні симптоми гострого панкреатиту.

1. Знати анатомо-морфологічні особливості підшлункової залози (кафедри: анатомії, топографічної анатомії і оперативної хірургії, гістології, фізіології, пропедевтичної терапії, загальної хірургії).

2. Сформулювати і обгрунтувати клінічний діагноз.

2. Знати етіологію, патогенез, класифікацію, клініку гострого панкреатиту (кафедри: патологічної фізіології, патологічної анатомії, мікробіології, пропедевтичної терапії).

3. Провести диференційну діагностику.

3. Оцінити дані клінічного, лабораторного, рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного обстежень хворого (кафедри: пропедевтичної терапії, рентгенології, кабінет функціональної діагностики).

4. Обгрунтувати покази до консервативного лікування і його методи.

4. Знати механізм дії: антиферментних, знеболюючих засобів, спазмолітиків, антибіотиків, вітамінів, цитостатиків; принципи дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої та протизапальної терапії (кафедри: фармакології, топографічної анатомії і оперативної хірургії, загальної хірургії).

5. Застосувати місцевий вплив на патологічний процес.

5. Знати техніку введення шлункового зонду, промивання шлунку, проведення місцевої гіпотермії; знати принципи дії УВЧ, внутрішньотканинного електрофорезу (кафедри: загальної хірургії, пропедевтичної терапії).

6. Призначити різні види новокаїнових блокад.

6. Знати методику виконання новокаїнових блокад (кафедри: топографічної анатомії та оперативної хірургії, загальної хірургії).




7. Обгрунтувати покази до оперативного лікування.

7. Знати покази до операції, підготовку хворих до операції, методи оперативних втручань, шляхи дренування сальникової сумки (кафедри: топографічної анатомії і оперативної хірургії, загальної хірургії, фармакології).

8. Практичні навички.

8. Розшифрувати результати ультразвукового дослідження підшлункової залози та жовчних протоків; виконувати зондування шлунку, поперекову, паранефральну блокади і блокаду круглої зв’язки печінки (кафедри: топографічної анатомії і оперативної хірургії, загальної хірургії, пропедевтичної терапії).


ІІІ. Програма самостійної підготовки студентів.

Гострий панкреатит– це різне за ступенем важкості гостре,

поліетіологічне запально-деструктивне захворювання підшлункової

залози, основою якого є різний за ступенем вираженості аутоліз власними

активованими панкреатичними ферментами тканини залози та

парапанкреатичної клітковини із розвитком асептичного запалення, яке в

подальшому може інфікуватися та розповсюджуватись на черевну

порожнину і заочеревинний простір, з розвитком комплексу органних

порушень позачеревної локалізації.



Гострий біліарний панкреатит – це запально-деструктивний процес

підшлункової залози, який виникає внаслідок обструкції дистального

відділу холедоху конкрементом і/або стенозом великого дуоденального

сосочка, з розвитком панкреатичної та біліарної протокової гіпертензії і в

більшості випадків супроводжується синдромом механічної жовтяниці.

Причини розвитку гострого панкреатиту:

А) Основні етіологічні фактори, що сприяють розвитку гострого

панкреатиту:

а) зловживання алкоголем, аліментарні причини (зловживання жирної та білкової їжи);

б) захворювання жовчного міхура та позапечінкових жовних шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка);

в) хірургічнівтручання на підшлунковійзалозіі прилеглих органах, травма живота зушкодженням залози;

г) гіперкальціємія, гіперпаратіреоїдизм, уремія;

д) ідіопатичні (невизначені) причини.

Б) Фактори, що сприяють розвитку гострого панкреатиту:

а) механічні (біліопанкреатичний, дуоденобіліарний рефлюкс, внутрі-

шньопротокова гіпертензія, ендоскопічна ретроградна панкреато-

холангіографія);

б) нейрогуморальні (стрес, медикаментозний панкреатит);

в) токсикоалергічні (аутоімунний фактор, алергія, імунобіологічні

порушення, укус скорпіона).



Морфологічні зміни в підшлунковій залозі та парапанкреатичній

клітковині при гострому панкреатиті:

А) Гострий набряковий (інтерстиціальний) панкреатит (Interstitial

edematouspancreatitis - IEP):



а)морфологічно характеризується помірним набряком тканини

підшлункової залози, її ущільненням, рідко - окремими невеликими

ділянками некрозу;

б) структура підшлункової залози збережена, відсутні ділянки

геморагічної імбібіції та значної ексудації у черевну порожнину;



в) осередкинекрозув парапанкреатичній клітковині не

виявляються;



г)вбільшостівипадків процес в залозі не переходить в некротичний

панкреатит, ускладненняспостерігаються рідко;



д) клінічна симптоматика на фоні лікуваннязазвичай купірується в

перші 3-5 діб.



Б) Гострий некротичний панкреатит(Necrotizingpancreatitis):

а) характеризується дифузними або осередковими, іноді тотальними

зонами некрозу паренхіми підшлункової залози, які супроводжуються некрозом парапанкреатичної жирової клітковини;



б) парапанкреатичний інфільтрат формується в зонах асептичного некрозу, локалізованих в підшлунковій залозі і/або в будь-якому відділі позаочеревинної клітковини, що є, по суті, запальною реакцією у відповідь на деструктивний процес у залозі:

- як правило, в інфільтрат залучаються стінки близько розташованих органів (шлунок, дванадцятипала кишка), брижа товстої та тонкої кишок;

- клінічнопарапанкреатичний інфільтрат виявляється на 5-7 добу від початку гострого панкреатиту (можливі три варіанти його розвитку: регрес інфільтрату, формування псевдокісти або його інфікування).

Розподілгострого панкреатиту за ступенем важкості:

А) Легкий перебіг гострого панкреатиту(mildacute pancreatitis):

а) спостерігається у 75-80% пацієнтів, летальність практичновідсутня;

б) характеризується мінімальними порушеннями функцій підшлункової

залози та інших органів;



в) морфологічні прояви його: інтерстиціальний набряк тканини

підшлункової залози (в деяких випадках може бути міні осередковий,

не більше 10% об’єму залози, некроз тканини залози);

г) ускладнення не притаманні.

Б) Гострий панкреатит середнього ступеня важкості(moderate acute

pancreatitis):

а) спостерігається у 10 - 15% пацієнтів, супроводжується летальністю –

3-5%;


б) характеризується транзиторною (до 48 годин) дисфункцією життєво-

важливих органів і/або ускладненнями з боку черевної порожнини,

або такими ускладненнями, як некроз (з інфекцією) підшлункової

залози, несправжня киста, абсцес та інші;



в)його морфологічним субстратом є обмежений панкреонекроз (не

більше 30% паренхіми залози), якому відповідає ендотоксикоз та

транзиторна поліорганна недостатність, що зникає протягом 48 год. з

початку лікування.



В) Важка форма гострого панкреатиту (severeacute pancreatitis):

а)спостерігається приблизно у 5-10% хворихі супроводжується 15 –

20% летальністю;



б) супроводжується стійкою поліорганною недостатністю.

Г) Вкрай важка форма гострого панкреатиту (фульмінантна, миттєва

форма):


а) розвивається протягом перших 24 год. з часу захворювання, внаслі-

док практично повного ураження підшлункової залози;



б)спостерігається приблизно у 2-3% хворихі супроводжується майже

100% летальністю;



в) причиною смерті пацієнтів з вкрайважкою формою гострого

панкреатиту є панкреатогенний шок, пов’язаний з практично

повним ураженням підшлункової залози та розвитком важкої форми

поліорганної недостатності.

Періоди розвитку гострого некротичного панкреатиту:

А)Перший, початковий період захворювання (до 14діб з початку

захворювання):



а) обумовлений формуванням системної реакції організму протягом

першої доби від початку захворювання, коли аутоліз, некробіоз і

некроз підшлункової залози та позаочеревинної парапанкреатичної

клітковини носить асептичний характер;



б) цей період носить назву «гострий асептичний некротичний

панкреатит»(Sterilenecrosis - acutesterilenecrotizingpancreatitis),

для якого характерні виразна клінічна симптоматика з ознаками

інтоксикації, токсичного шоку і поліорганної недостатності,

можливо із стійким парезом кишок.



Б) Другий період захворювання (розпочинається на 2 - 3тиждень від

початку захворювання):



а) запальний процес може носити асептичний або септичний

характер і у зв’язку з цим носить назву «гострий асептичний або



інфікований некротичнийпанкреатит»(Sterilenecrosis або Infected

necrosis);

б)в другому періоді можливе інфікування та нагноєння осередків

панкреонекрозу і/або некротизованої заочеревинної клітковини, яка

не має відмежування від здорових тканин.

Особливості перебігу гострого панкреатиту:

А) В початковий період захворювання(до 7 діб з початку захворювання):

а) панкреатогенний асцит(розвивається в перші 24-48 годин від

початку гострого панкреатиту):



  • накопичення вільної панкреатогенної рідини у черевній порожнині, яке не обмежено в одному з її відділів і вільно переміщується при зміні положення тіла (остання обставина важлива з точки зору вибору місця розташування дренажів, які при панкреатогенному асциті повинні бути введенні у відлогих місцях черевної порожнини, а не в місцях найбільшого накопичення рідини, як при гострих відокремлених рідиних скупченнях навкруги ПЗ);

- рідина містить високу концентрацію активних ферментів підшлункової залози,нерідкоїх вміст перевищує їх показник в сироватці крові в декілька разів (характеризує важкий клінічний перебіг гострого панкреатиту);

б) механічна жовтяниця - розвивається при гострому панкреатиті в

результаті порушень відтоку жовчі внаслідок обтурації позапечін-

кових проток конкрементом (ознака біліарного панкреатиту), або в

результаті стискання її дистального (інтрапанкреатичного) відділу

внаслідок набряку голівки підшлункової залози.

Б) В другому періоді захворювання:

+ на 2 - 3тиждень від початку захворювання:



а) гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в чепцевій

сумці і позаочеревинній клітковині (парапанкреатичній,

параколічній, паранефральній, тазовій) (Acuteperipancreaticfluid

collection - APFC):

- виникають на ранній стадії некротичного панкреатиту;

- причина їх виникнення – це реакція відповіді організму на осередки

некрозу в підшлунковій залозі і позаочеревинній клітковині

(запальний ексудат);

- убільшості випадків вони обумовлені дрібно- або

великовогнищевим панкреонеокрозом, який має тенденцію до

відокремлення;

- виникають внаслідок глибокого некрозу паренхіми залози, на

відміну від псевдокісти вони не мають щільних стінок, отже під

впливом лікування можуть розсмоктуватись, або організовуватись

у псевдокісти або інфікуватися;



б) постнекротичні інфіковані панкреатичні і/або парапанкреатичні

рідинні скупчення(Post-necroticpancreatic/peripancreaticfluid

collection - PNPFC),які характерні для другої фази некротичного

панкреатиту (фази гнійнихускладнень):

- ці скупчення містять як рідинний компонент (гній), так і

некротизовані тканини (детрит), як правило, інфіковані;

-основним джереломінфекціїєендогенна транслокація мікробів;



в) перитоніт гнійний (бактеріальний) - причинами його виникнення

найбільш часто є інфікування ексудату (при ферментативному

перитоніті) або прорив абсцесу підшлункової залози/чепцевої сумки

в черевну порожнину:



- спостерігають у хворих, яких госпіталізують в хірургічні

стаціонари в пізні терміни від початку захворювання;

- виникає також при проведенні неефективного лікування.

В) Ускладнення гострого некротичного панкреатиту:

а) арозивна кровотеча - одне з найнебезпечніших ускладнень

панкреонекрозу, яке виникає внаслідок арозії як малих, так і великих

судин в осередку панкреатичного некрозу і запалення, не залежно від

терміну (часу) захворювання;



б) кровотеча в просвіт порожнистих органів шлунково-кишкового

тракту - найчастійшою причиною кровотечі є гостра виразка або

ерозії слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового

тракту, які виникають внаслідок важкого перебігу гострого

некротичного панкреатиту, інтоксикації і поліорганної

дисфункції/недостатності;

в) внутрішні і зовнішні панкреатичні, шлункові і кишкові нориці:

- панкреатичнінориці- якускладнення некротичного панкреатиту

виникають в 4 – 8% випадків.



- шлунковіі кишковінориці - одне з тяжкихускладнень некротич-

ного панкреатиту, якепризводить до швидкоговиснаження

хворого.

Обстеження хворого:

а)скарги:

+ біль, що локалізується в епігастрії, над пупком або має оперізуючий

характер;



- біль виникає раптово,заінтенсивністю може бути різноманітним(від

неприємноговідчуттядо надто сильного);



- біль має постійний, виснажливий характер, локалізується в епігастрії,

пупковій ділянці і часто ірадіює у спину, груди, бокові та нижні відді-

ли черевної стінки;

- біль посилюється в положенні лежачи на спині, у зв’язку з цим хворі

змушені сидіти зігнувшись уперед та підігнувши під себе нижні кінцівки (в цьому положенні вони відчувають полегшення);



+ біль супроводжуєтьсянудотоюіблюванням, яке не приносить хворому

полегшення, невідходженням газів.



Б) Історія захворювання:

а) гострий початок захворювання;

б) з’ясовується наявність провокуючих факторів (алкоголь, надмірне

вживання білкової і жирної їжі);



в) з’ясовується наявність супутніх захворювань, які сприяють та виклика-

ють розвиток гострого панкреатиту (патологія жовчного міхура та

позапечінкових проток).

В) Об’єктивні ознаки захворювання та механізми їх виникнення:

а) загальні клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від періоду захворювання, в якому хворий оглядається лікарем, та ступеню важкості гострого панкреатиту:

+ перший період(1 – 14 доба з початку больового синдрому)клінічно

проявляється різними за проявами ознаками гемодинамічних,

гіповолемічних порушень та дисфункцією/недостатністю двох і більше

органів внаслідок дії на тканини агресивних медіаторів і

недоокислених продуктів обміну речовин:

-органна недостатність може бути скороминуща (transient) або

транзиторна, яка зникає в процесі лікування протягом 48 годин;



-органна недостатність може бути стійка (persistent), що зберіга-

ється більше 48 годин, не дивлячись на повноцінне лікування;

+ механізми розвитку клінічних проявів у першій фазі захворювання:

- перша фаза захворювання характеризується менш виразними

морфологічними змінами в/та біля підшлункової залози, що

потребує застосування даних клінічного або функціонального

обстеження для визначення важкості стану хворого та оптимального

об’єму його лікування;

- розвиток змін у підшлунковій залозі у вигляді набряку тканини

підшлункової залози, панкреатичної або парапанкреатичної ішемії

обумовлюють клінічну картину захворювання в його початковій

фазі та динаміку змін у залозі під впливом лікування, що може

призвести до нівілювання морфологічних змін або подальшого їх

поглиблення до незворотнього некрозу і/або скупчення рідини біля

ПЗ;


+ другий період (після 14 доби з початку захворювання) характеризується різними за виразністю морфологічними змінами тканини підшлункової залози/парапанкреатичної клітковини, що можливо спостерігати доступними методами візуального зображення (сонографія та контрастна комп’ютерна томографія ) у вигляді місцевих змін, які клінічно проявляються системними порушеннями у вигляді поліорганної недостатності;

- захворювання може мати абортивний перебіг (набряковий панкреатит без некрозу), або виникає подальший його розвиток і захворювання приймає затяжний перебіг, від декількох тижнів до декількох місяців, що пов’язане з некрозом підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини;

- за час другого періоду захворювання зміни в панкреатичній/пара-панкреатичній тканині мають більш повільніший перебіг, ніж у перший період;

- найбільша смертністьу другомуперіоді, як правило, обумовлена

інфікуванням осередків некрозу (період дистрофічних і гнійних

ускладнень);



- для класифікації другого періоду гострого панкреатиту повинні використовуватись критерії, що свідчать про морфологічні зміни, які виникають у підшлунковій залозі та навкруги неї (комп’ютерна томографія).

б) місцеві клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від

характеру змін у підшлунковій залозі і наявності ускладнень:

+ огляд черевної стінки:

- живіт симетричний, роздутий;

- черевна стінка відстає в акті дихання;



+ позитивні патогномонічі мікроциркуляторні симптоми:

  • Куллена симптомнаявність синьо-зеленої або жовтяничної пігментації шкіри на ділянці пупка;

  • Мондора симптом - фіолетові плями на обличчі і тулубі;

  • Грея-Турнера симптомціаноз бічних стінок живота;

+ позитивні патогномонічі черевно-порожнинні симптоми:

  • Керте симптомболісна резистентність черевної стінки у вигляді ділянки на 5 – 7 см вище пупка (в залежності від локалізації процесу ділянка болю може зсуватися вліво або вправо);

  • Воскресенського симптомвідсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці;

  • Гоб’є симптом(рентгенологічно) ізольоване здуття поперечно-ободової кишки при відсутності чаш Клойбера;

+ позитивні патогномонічні больові симптоми:

  • Блайса симптомоперізуючий біль на рівні пупка;

  • Мейо-Робсона симптомболючість при натисканні у лівому реберно-хребтовому куті;

+ перкусія живота:

- тимпаніт в епігастрії та мезогастрії (парез ободової кишки);

- притуплення у відлогих ділянках черевної порожнини (рідина у

черевній порожнині);

+ аускультація живота: різке послаблення або відсутність перисталь-

тичних шумів.



Основні компоненти інтенсивної терапії при гострому панкреатиті:

А) Нормалізація обміну кисню або респіраторна підтримка для досягнення

SatO2не нижче 95%:



а) використовують неінвазивні методи: інгаляцію кисню через носові

катетери або кисневу маску при збереженні самостійного дихання

(швидкість потоку 6 л/хв..);

б) застосовують методи інвазивної вентиляції легень за допомогою

апарата для ШВЛ.



Б) Гемодинамічна підтримка (адекватне швидке поповнення дефіциту

ОЦК дозволяє попередити або зменшити тяжкість системних ускладнень

гострого панкреатиту):

а) корекція дегідратації проводиться з урахуванням клінічних проявів

гіповолемії та результатів проби Мак-Клюра-Олдріджа:

+ при гострому панкреатиті корекція дегідратації проводиться згідно

концепції диференційованої внутрішньовенної інфузійної терапії,

тобто з використанням розчинів для об’ємного заміщення дефіциту

рідини в організмі, до складу яких входять як колоїдно-онкотичні, так

і осмотичні компоненти:

- кристалоїди;

- синтетичні колоїди: на основі гідроксиетілкрохмалю, сукцинованої

желатини, похідні багатоатомних спиртів – інфузія проводится

водночас з кристалоїдами у співвідношенні 1: 3!;

- при відсутності ознак стабілізації використовують вазопресори;



б) критерії ефективності інфузійної терапії:

- АТС – не нижче 90мм рт.ст.;

- АТсер. – не менше 70 мм рт.ст.;

- ЧСС - менша за 100 уд./хв.;

- ЦВТ - 5-12 см вод.ст.;

- SatO2 – не нижче 95%;

- SatO2 у верхній порожнистій вені - не нижче 70%;

- Ht – не вищий 35%;

- діурез - понад 0,5 мл/кг/год.
В) Адекватне знеболення (оцінка больового синдрому за ВАШ болю не

повинна перевищувати 4,0 – 3,0 бали):



а) анальгетики: Інфулган 1000 мг (100 мл) в/в кожні 6 год (максимальна

добова доза – 4000 мг);



б) нестероїдні протизапальні засоби з знеболюючим ефектом:

декскетопрофен - 2,0 мл (50 мг) ввкабо в/м кожні 8-12 годин

(максимальна добова доза – 150 мг)або парекоксіб натрію– по 2,0 мл

(40 мг) ввкабов/м кожні 12 год. (максимальна добова доза – 80 мг)



абокеторолак- по 1,0 мл (30 мг) ввкабо в/м кожні 6-8 год. (максимальна добова доза – 120 мг) аболорноксикампо 8 мг ввкабо в/м кожні 12 год. (максимальна добова доза – 16 мг)або парацетамол 1000 мг в/в кожні 6 год.;

в) спазмолітики: папаверіна гідрохлорид розчин 2% 2,0 мл в/м 2 рази

на добу протягом 5 діб або платифіліна гідротартрат 0,2% 1 мл в/м 2 рази на добу протягом 5 діб абомебеверін абодротаверіну гідрохлорид розчин 2,0 в/в або в/м 2 рази на добу протягом 5 діб;



г) комбіновані препарати: Баралгін по 5,0 мл (2,5 г) 2 разина добу ввк

або в/м або Спазган по 5,0 мл 2 разина добу ввкабо в/м;

д) епідуральна аналгезія(проводиться з метою зняття больового синдро-

му, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції

моторики кишок):

- виконується при умові гемодинамічної стабільності на тлі корекції

дегідратації згідно з пробою Мак-Клюра-Олдріджа;

- катетер встановлюється на рівні ThV111 – Th1X.



Г) Пригнічення секреторної функції підшлункової залози (оптимальний

строк - перші три доби захворювання) та шлунку:



а) пригнічення секреції підшлункової залози: октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази

протягом 3 діб;



б) пригнічення секреції шлунка:

- інгібітори протонної помпи – омепразол, пантопразол, езомепразол,

рабепразол по 40 мг ввк 2 рази на добу;

- Н2 блокатори гістаміну – фамотидин 20 мг ввс 3-4 рази на добу

протягом 10–12 діб.

Д) Інактивація ферментів підшлункової залози у судинному руслі

(тільки при ДВЗ- синдромі) шляхом застосування антипротеаз: апротинін 500 тис. КІЕ + розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк 1 раз на добу протягом 5 - 6 діб.

Е) Дезінтоксикація:

а)введення діуретиків: торасемід 5% від 4 мл або фуросемід 1% від 2 мл

ввс на добу під контролем діурезу;



б)метаболічні розчини на полііонній основі: 400 мл ввк 1 раз на добу;

в)багатокомпонентні, комбіновані інфузійні розчини;

г) екстракорпоральна детоксикація(плазмоферез, гемосорбція).

Ж) Антимікробна терапія:

а) використовується при гострому панкреатиті середнього та важкого

ступенів з метою попередження інфікування осередків некрозу (в

першому періоді захворювання) та з метою лікування гнійних процесів

(у другому періоді захворювання):

- препарати першого вибору:ертапенем,карбапенеми у вигляді

монотерапії або в сполученні з препаратами групи лінкозамідів

(похідні імідазолу);

- препарати резерву:цефалоспорини 4-го поколінняабо фторхінолони

3-4 покоління в сполученніз групою лінкозамідів абопохідними

Імідазолу;



б) необхідність тривалого застосування антибіотиків конче потребує

застосування протигрибкових препаратів, про- і пребіотиків.



З) Профілактика поширення некрозів та мікротромбоутворень: з метою нормалізації мікроциркуляції в підшлунковій залозіпроводиться

профілактичне використання низькомолекулярних гепаринів або

нефракціонованого гепарину за загальноприйнятими методиками,

призначення пентоксифіліну на розчині Рингера лактату.



К) Нутрітивна підтримка – призначена для забезпечення організму

донаторами енергії, корекції гіперметаболічних розладів, підтримки

активної білкової маси з метою профілактики та лікування імуносупре-

сії, зниження ризику інфекційних ускладнень, активації репаративних

процесів:

+основні методи нутрітивної підтримки:

- парентеральне харчування (через центральну або периферичну вену);

- ентеральне (зондове) харчування через назогастроєюнальний зонд або

стому;


- змішане харчування (парентеральне та ентеральне водночас);

- пероральне харчування штучно створеними ентеральними дієтами;

+ принципи нутрітивної підтримки при ГП середнього та важкого

ступенів тяжкості:

- ранній початок (в перші 24 години при відсутності рефрактерного

шоку);

- збалансованість за складом поживних речовин;



- своєчасний перехід з парентерального на ентеральний (зондовий або

пероральний) шлях введення нутрієнтів.



а) парентеральне харчування:

+ показання до парентерального харчування:

- блювання;

-клінічні прояви динамічної непрохідності кишок;

- ішемія кишок;

- діарея;

- гіперкатаболізм;

+ протипоказання до парентерального харчування:

- нестабільна гемодинаміка;

- тяжкий набряк легень;

- анурія (без діалізу);

- непереносимість окремих складових харчування;

- жирова емболія;

+ стандарт розрахунку добової потреби нутрієнтів для парентераль-



ного харчування:

- енергетична потреба – 25 –35 ккал/кг МТ на добу;

- доза рідини – 40 – 50 мл/кг маси тіла на добу;

- глюкоза – 3 – 5 г/кг на добу (40 – 60% загальних калорій);

- жири – 0,7 – 1,5 г/кг на добу (30 – 50% загальних калорій);

- амінокислоти – 0,8 – 1,5 г/кг на добу (10 – 15% загальних калорій);

+ препарати для парентерального харчування

- розчини глюкози;

- розчини амінокислот;

- жирові емульсії;

- використовують як багатокомпонентні фармакопейні суміші, так і

розчини глюкози, амінокислот, жирових емульсій, які виготовлені

окремо.

б) ентеральне харчування:

+ показання до ентерального харчуваня при ГП (має перевагу перед

парентеральним харчуванням, починається після ліквідації ознак

динамічної непрохідності кишок, перевага надається зондовому

введенню поживних сумішей в тонку кишку за дуодено-єюнальний

вигин):

- білково-калорійне голодування при недостатньому пероральному

надходженні нутрієнтів;

- попередження транслокації мікрофлори із кишок;

- профілактика розвитку дисбіозу;

- підвищення функціональної активностіентероцитівта захистних

властивостей слизової оболонки кишок;

- зниження ризику розвитку вториннихінфекційнихускладнень.

+ протипоказання до ентерального харчування при ГП:

- непрохідність кишок;

- шок;

- ішемія кишок;



- блювання, яке не піддається корекції;

- тяжка неприборкана діарея.

+ основні суміши для ентерального харчування:

- мономірні і олігомірні суміши;

- полімірні збалансовані суміши;

- суміши з імунонутрієнтами (глютамін, аргінін, риб’ячий жир).



Л) Імунокорегуюча терапія: ронколейкіни, імуноглобуліни.

М) Корекція синдрому гемореологічної недостатності ( пентоксифілін).

Лікування ГП–серйозна проблема ургентної хірургії, що відзначається своєю багатокомпонентністю. Об’єм, тривалість і послідовність лікувальних заходів залежить від різних факторів. Стратегія лікування ГПБЕ, ускладненого ГПН, на сьогоднішній день притримується активно вичікувальної тактики. Консервативна терапія з самого початку повинна вказати методи екстернної допомоги і проводитись за усіма патогенетичними напрямками.




А. Навчальні завдання

Б. Конкретизація завдання

1. Вміти виявити основні симптоми гострого панкреатиту.

1.1. Скарги хворого

1.2. Анамнез

1.3. Дані огляду

1.4. Пальпаторне, перкуторне та аускультативне обстеження.

1.5. Дані лабораторного, інструментального, рентгенологічного, УЗД методів обстежень.


2. Формулювання клінічного діагнозу відповідно до Клініко-статистичної класифікації гострого панкреатиту

(сформованої на принципах МКХ-10 та клінічної класифікації Атланта, 2012)



2.1. Знати класифікацію гострого панкреатиту.

2.1.1. Причина розвитку захворювання

2.1.2 Морфологічні прояви

2.1.3 Ступінь тяжкості

2.1.4. Функціональний стан організму

2.1.5. Ускладнення

2.2. Знати ускладнення гострого панкреатиту.


3. Провести диференційний діагноз.

3.1. Знати клініку виразкової хвороби та її ускладнень, гострого холециститу, гострого плевриту, пневмонії, кишкової непрохідності, ниркової кольки, інфаркту міокарда.


4. Визначення ступеню тяжкості гострого панкреатиту та принципи прогнозування перебігу захворювання:


4.1. Клінічні критерії поліорганної недостатності у хворих

на гострий панкреатит

4.2. Оцінка тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHE ІІ

4.3. Marshall Scoring System

4.4. Шкала SOFA


5. Діагностувати ускладнення гострого панкреатиту.

5.1. Некротичний панкреатит

5.2. Перитоніт.

5.3. Псевдокіста та кіста підшлункової залози.

5.4. Заочеревинна флегмона.

5.5. Механічна жовтяниця.

5.6. Абсцес сальникової сумки.



6. Призначити консервативне лікування.

6.1. Режим, дієта.

6.2. Введення шлункового зонду, промивання шлунку.

6.3. Місцева гіпотермія.

6.4. Знеболюючі засоби.

6.5. Спазмолітики.

6.6. Десенсибілізуючі.

6.7. Пригнічення секреції підшлункової залози.

6.8. Антиферментні препарати.

6.9. Антибактеріальні препарати.

6.10. Дезінтоксикаційна терапія.

6.11. Парентеральне харчування.

6.12. Фізіотерапевтичні засоби.



7. Ентеральне харчування, показання до ентерального харчуваня при ГП

7.1. Показання до ентерального харчуваня при ГП

7.2. Протипоказання до ентерального харчування при ГП

7.3. Основні суміши для ентерального харчування





8. Проведення новокаїнових блокад.

8.1. Паранефральна новокаїнова блокада.

8.2. Поперекова блокада за Романом-Столяром.

8.3. Блокада круглої зв’язки печінки.


9. Визначити покази до оперативного лікування.

9.1. Абсолютні.

9.2. Відносні.



10. Техніка оперативних втручань в залежності від форми гострого панкреатиту.

10.1. Декомпресія біліарної системи

10.2. Дренування.

10.3. Некректомія.

10.4. Резекція підшлункової залози.

10.5. Секвестректомія.

10.6. Марсуніалізація.

10.7. Панкреатектомія.

10.8. Оментопанкреатонексія.

10.9. Малоінвазивні втручання.


11. Показання до хірургічного мініінвазивного лікування гострого некротичного панкреатиту в першому періоді захворювання (ранні та відстрочені операції):

11.1. Ферментативний перитоніт

11.2. Біліарний панкреатит



12. Післяопераційна терапія.

12.1. Місцева.

12.2. Загальна.



13. Вирішувати тестові завдання, клінічні задачі.





IV. Завдання для НДРС.
1. Оперативне лікування гострого панкреатиту і його ускладнень (реферат).

2. Клініка і діагностика гострого панкреатиту (реферат).


V. Джерело інформації.


  1. Кондратенко П.Г. Современные технологии в хирургическом лечении острого панкреатита/ П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова // Хірургія України. – 2008. - № 4(28), дод. 2. – С. 33-36.

  2. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, М.В. Конькова. – 2008. – 352 с.

  3. Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострого панкреатиту. Методичні рекомендації. МОЗ України. – Київ, 2012 р.

  4. Факультетська хірургія. Під редакцією В.О. Шідловського і М.П. Захараша. Тернопіль. «Укрмедкнига». 2002 р.

  5. Хірургія. Під редакцією М.П. Захараша. Вінниця: Нова Книга, 2014. – 688 с.

  6. Даценко Б.М. Гострий панкреатит / Б.М. Даценко, Т.І. Тамм, К.О. Крамаренко. – Харків «Прапор», 2004 р. – 84 с.



Автор: ас. Вовчук І. М.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка