Невідкладна допомога в гінекології



Скачати 321.36 Kb.
Дата конвертації23.10.2017
Розмір321.36 Kb.
ТипРеферат



Реферат

на тему:

«Невідкладна допомога в гінекології»

У гінекологічній практиці трапляються захворювання, що потребують невідкладної допомоги. Передусім це захворювання, що супроводжуються кровотечею: позаматкова вагітність, апоплексія яєчника (внутрішня крово­теча), аборт у ходу чи неповний аборт, шийкова вагітність, дисфункціональні маткові кровотечі, кровотечі при підслизовій фіброміомі матки, трав­мах статевих органів (зовнішні кровотечі). Невідкладної допомоги вимага­ють також перекрут ніжки кістоми, розрив піосальпінкса. Нерідко не лише здоров'я, а й життя жінки залежить від того, наскільки швидко і правильно лікар зорієнтується у ситуації і застосує правильні організаційні та ліку­вальні заходи.

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

Позаматковою, або ектопічною, називається вагітність, яка настає внас­лідок імплантації плідного яйця поза межами порожнини матки.

Позаматкова вагітність — одне із найбільш серйозних гінекологічних захворювань, оскільки переривання її супроводжується значною внут­рішньочеревною кровотечею і вимагає надання невідкладної допомоги.

Етіологія. Серед причин, що призводять до порушення транспорту­вання яйцеклітини, а відтак до позаматкової вагітності, основними є ана­томічні зміни в тканинах маткових труб, що виникають внаслідок запаль­них процесів. Запалення слизової оболонки, її набряк та наявність запаль­ного ексудату у гострій та хронічній фазі викликають зміни функції матко­вих труб, пов'язані з утворенням зрощень, спайок, перегинів труби, закриття її ампулярного кінця. Ураження м'язової оболонки та зміни іннервації труб призводять до порушення їх перистальтики і затримки просування заплід­неного яйця. Значні анатомічні зміни у стінці труби або в навколишніх тка­нинах викликають перенесені аборти, оперативні втручання на органах малого таза. Позаматкова вагітність часто трапляється у жінок з геніталь­ним інфантилізмом (звивисті та тонкі труби уповільнюють просування яйцеклітини), ендометріозом, пухлинами матки та її придатків. Підвищує

ризик ектопічної вагітності застосування внутрішньоматкових контрацеп­тивів Є наукові дані про те, що токсичний вплив ексудату в трубі при хро­нічному її запаленні призводить до прискореного дозрівання трофоблас-та, тому активізуються протеолітичні ферменти, і імплантація настає до надходження плідного яйця у матку. При сповільненому розвитку трофобласта яйце імплантується у нижніх відділах матки (передлежання плацен­ти) або поза межами порожнини матки у її шийці (шийкова вагітність).



Класифікація позаматкової вагітності. Залежно від того, де імплан­тувалось плідне яйце, розрізняють: трубну вагітність, яєчникову вагітність, черевну вагітність, вагітність у рудиментарному розі матки, а також інтралігаментарну (між листками широкої зв'язки матки) та шийкову вагітність.

У переважній більшості випадків (98,5 %) трапляється трубна вагітність — інтерстиціальна — в інтерстиціальній частині труби, істмічна — у пере­шийку і ампулярна — в ампулярній частині (рис. 76).



За клінічним перебігом розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність та порушену. Переривання позаматкової вагітності буває за типом трубно­го аборта та за типом розриву маткової труби (рис. 77-80).

Перебіг позаматкової вагітності. Після імплантації плідного яйця в організмі жінки розпочинаються зміни, притаманні нормальній матковій вагітності: в яєчнику розвивається жовте тіло вагітності, у матці утворюється децидуальна оболонка, під впливом гормонів, що продукує яєчник, матка розм'якшується та збільшується у розмірах, як і має бути при вагітності. Виробляється хоріонічний гонадотропін, який можна виявити відповідни­ми дослідженнями, тест на вагітність позитивний. У жінки є гадані ознаки вагітності: нудота, зміни апетиту тощо.

Плідне яйце, що імплантувалося в ендосальпінксі, проходить ті самі стадії розвитку, що й при матковій вагітності. Утворюються ворсини хоріо­на, вони вростають спочатку у слизову оболонку труби, потім, не знаходя­чи достатніх умов для розвитку, у її м'язову стінку. У міру збільшення плід­ного яйця стінки труби розтягуються. Ворсини хоріона, проростаючи все глибше й глибше, викликають її руйнування, утворюється шар фібриноїдного некрозу. За образним висловом Werth, "плідне яйце риє собі у стінці труби не тільки гніздо, а й могилу". Стінка маткової труби не може створи­ти плодові сприятливих умов для розвитку, тому в межах 4-7 тижнів відбу­вається переривання позаматкової вагітності.

Трубна вагітність переривається за типом розриву маткової труби або за типом трубного викидня, залежно від того, в який спосіб плідне яйце виходить у черевну порожнину. При розриві маткової труби руйнування її стінки відбувається не внаслідок механічного її розтягнення і розриву, а швидше внаслідок роз'їдання ворсинами хоріона. При перериванні за ти­пом трубного викидня відбувається відшарування плідного яйця від стінок труби та його зганяння у черевну порожнину через ампулярний кінець.

Прогресуюча позаматкова вагітність

До появи ознак переривання ектопічну вагітність діагностують порівня­но рідко. Важкість діагностики пов'язана з тим, що жодних симптомів, які відрізняли б її від маткової вагітності, немає. Іноді жінок турбують больові відчуття внизу живота. При бімануальному дослідженні можна пропаль-пувати збільшену трубу, але це не завжди вдається, оскільки лише на кінець другого місяця вона досягає розмірів курячого яйця, а м'яко-еластична кон­систенція утвору не дає можливості чітко його пальпувати.

Диференціальну діагностику прогресуючої позаматкової вагітності проводять із матковою вагітністю ранніх термінів, кістою, кістомою яєчни­ка, гідросальпінксом. При кістомі яєчника збоку від матки так само, як і при прогресуючій трубній вагітності, пальпується еластичний утвір, проте матка при цьому не збільшена, реакція на хоріонічний гонадотропін (ХГ) негативна. Затримки менструації немає. При гідросальпінксі у ділянці при­датків також визначають ковбасоподібний еластичний утвір, матка не збільше­на, на затримку менструації жінка не вказує, реакція на ХГ негативна.

Утруднення в діагностиці виникають тому, що за рахунок розвитку децидуальної оболонки та гіпертрофії м'язових волокон деякий час продов­жує збільшуватись матка, проте відстає у розмірах від очікуваних для да­ного терміну вагітності.

Тести для визначення хоріонічного гонадотропіну в таких випадках дають можливість констатувати наявність вагітності, не даючи відповіді на питання про її локалізацію. У деяких випадках можна встановити діагноз прогресуючої позаматкової вагітності за допомогою ультразвукового дослі­дження — в порожнині матки при цьому відсутній ембріон. Підтвердити діагноз можна за допомогою лапароскопії (рис. 77). При підозрі на прогре­суючу позаматкову вагітність необхідна термінова госпіталізація для комп­лексного обстеження і спостереження. Хвора повинна перебувати під ре­тельним наглядом медичного персоналу. Про найменші зміни у стані жінки, появу нових симптомів, особливо таких, що можуть свідчити про внутріш­ню кровотечу, слід повідомити чергового лікаря.

Відразу ж після прийняття у стаціонар такій пацієнтці необхідно виз­начити групу крові, а також резус-фактор.

Трубний аборт



Клініка. При трубному аборті відбувається відшарування плідного яйця від стінки труби і вигнання його в черевну порожнину (рис. 78). Клініка трубного аборта проявляється переймоподібним болем, що локалізується в одній із здухвинних ділянок та іррадіює у стегно, пряму кишку, крижі. Іноді виникає біль у надключичній ділянці — френікус-симптом. Якщо плідне яйце виганяється із труби відразу, це іноді супроводжується досить значною крововтратою, запамороченням і непритомністю. Іноді відшарування плідного яйця на деякий час припиняється, біль перестає турбувати, проте невдовзі відновлюється. Це може повторюватися кілька разів, тоді трубний аборт триває довго. Кров, що виливається з труби, накопичується у матково-прямокишечному просторі і викликає відчуття тиску на пряму кишку.

Виділення із зовнішніх статевих органів мають «мажучий» характер, бувають бурого або коричневого кольору. Іноді виходять обривки децидуальної оболонки, а деколи вона виходить цілком, нагадуючи собою відби­ток порожнини матки.



Діагностика. Діагноз трубного аборта встановити не завжди легко. Велике значення має ретельно зібраний анамнез. Присутні сумнівні та імовірні ознаки вагітності. Відзначається анемія, при інтенсивній крово­втраті знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс. Живіт здутий, участь його в акті дихання обмежена. У бокових відділах живота визна­чається притуплення перкуторного звуку, при пальпації — симптоми под­разнення очеревини.

При огляді дзеркалами виявляють ціаноз слизової піхви і шийки матки, характерні описані вище виділення. Бімануальним дослідженням можна ви­явити таке: матка збільшена, проте не відповідає терміну затримки менстру­ації, ділянка перешийка розм'якшена, рухи шийкою болючі. У ділянці при­датків з одного боку можна пальпувати утвір еластичної консистенції з не­чіткими контурами. Заднє склепіння згладжене або навіть випнуте.



Диференціальна діагностика трубного аборта. У тих випадках, коли немає значної внутрішньочеревної кровотечі, трубний аборт слід диферен­ціювати з матковим абортом у ранньому терміні, загостренням сальпінго-офориту, дисфункціональною матковою кровотечею, перекрутом ніжки кістоми.

При матковому аборті постійний переймоподібний біль, що іррадіює в крижову ділянку, виділення кров'янисті, яскраво- або темно-червоного ко­льору.

При трубному аборті біль періодичний, переймоподібний, нерідко суп­роводжується запамороченням, іррадіює у пряму кишку.

Перкусією виявляють притуплення звуку в бокових ділянках живота при позаматковій вагітності та тимпаніт при матковому аборті.

Виділення із вагіни при трубному аборті з'являються після нападу болю, темні, незначні, при матковому виділення яскраві, значні.

Загальний стан жінки при трубному аборті не відповідає зовнішній крововтраті, тоді як при матковому — відповідає.

Бімануальне дослідження при трубному аборті дає можливість вияви­ти поряд з маткою утвір, матка не відповідає терміну вагітності, тоді як при матковому аборті величина матки відповідає терміну вагітності, придатки не змінені.

Від запального процесу придатків матки трубний аборт відрізняється насамперед тим, що при запальному процесі немає затримки менструації, реакція на ХГ негативна.

Біль при цьому захворюванні, на відміну від трубного аборта, найчасті­ше виникає поступово, втрати свідомості не буває. Характер болю не пе­реймоподібний, а постійний.

При трубному аборті підвищення температури до субфебрильної спостерігається лише при тривалому перебігу аборту, тоді як при гострому запаленні придатків матки температура в більшості випадків підвищена.

Певна крововтрата при трубному аборті призводить до зниження AT, при запальному процесі AT нормальний. Пульс при аборті прискорений, температура підвищується рідко.

У випадку трубного аборта живіт дещо здутий, але м'який, болючий при пальпації більше з одного боку, у бокових відділах при перкусії спосте­рігається притуплення перкуторного звуку. При запальному процесі обсте­ження живота дає подібну симптоматику, проте немає притуплення перку­торного звуку.

Кров'янисті виділення при запальних процесах придатків матки бува­ють не завжди, а якщо є, то, на відміну від виділень при трубному аборті, вони яскраві, іноді з домішками гною.

При бімануальному дослідженні збільшення матки, пальпація збільше­них, з нечіткими контурами придатків з одного боку свідчать швидше про трубний аборт, ніж про запалення придатків, при якому матка не збільше­на, а придатки частіше пальпуються збільшеними з обох боків. Нерідко при трубному аборті знаходять нависання заднього склепіння.

Незважаючи на багато відмінностей, які дають можливість провести диференціальну діагностику між трубним абортом і запальним процесом

придатків матки, іноді це зробити важко. Важливим у таких випадках є УЗД і, особливо, пункція заднього склепіння. У випадку трубного аборта при пункції отримують кров, а при запальних процесах — серозну рідину або гній.

Якщо діагноз уточнити не вдалось, а загальний стан жінки дозволяє, проводять протизапальну і гемостатичну терапію протягом 5-7 днів із ре­тельним клінічним спостереженням. При трубному аборті всі явища (біль переймоподібного характеру, кров'янисті виділення) наростають, збільшу­ється утвір у ділянці придатків матки, а при запальному процесі настає покращання.

Із перекрутом ніжки кістоми трубний аборт диференціюють на ос­нові того, що при перекруті ніжки кістоми немає затримки менструації, відсутні інші ознаки вагітності, негативна реакція на хоріонічний гонадотропін, відсутні кров'янисті виділення, а також ознаки внутрішньої крово­течі. Пальпацією живота при перекруті ніжки кістоми виявляють симпто­ми подразнення очеревини. Із додаткових методів використовують УЗД, іноді ендоскопію.

Диференціальна діагностика між трубним абортом та апендици­том. При апендициті хвора не вказує на затримку менструації, немає ознак вагітності. При трубному викидні біль періодичний, переймоподібний, з однобічною локалізацією. При апендициті він виникає спочатку в епігастрії, а пізніше локалізується у правій здухвинній ділянці, супроводжується ну­дотою, блюванням, що при трубному аборті буває рідко. Відсутні кров'я­нисті виділення та ознаки внутрішньої кровотечі. Пальпація живота при гострому апендициті виявляє виражене напруження передньої черевної стінки, тоді як при трубному аборті воно незначне, а нерідко зовсім відсутнє. Наявність симптомів Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга свідчить на користь го­строто апендициту, а френікус-симптом при цьому відсутній. При біма-нуальному дослідженні у разі гострого апендициту матка і придатки не збільшені. Якщо від початку захворювання пройшов тривалий час, їх не завжди вдається пальпувати через подразнення тазової очеревини. Інфільт­рат пальпується вище, через вагіну, зазвичай, не досягається.

Аналіз крові при апендициті дає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемії немає, тоді як при трубному аборті картина крові характерна для анемії. Зрештою, діагностичним критерієм може бути пункція заднього склепіння.

Коли чітку диференціацію провести неможливо, необхідно робити ла­паротомію.

Розрив труби



Клініка. Розрив труби частіше розвивається у тому випадку, коли вагіт­ність локалізується в істмічному чи інтерстиціальному її відділі (рис. 79, 80). Клінічна картина проявляється вираженою внутрішньою кровотечею, шо­ком, гострою анемією.

Захворювання розпочинається після затримки менструації з появи різко­го болю внизу живота, який з'являється раптово, локалізується у здухвинній ділянці чи внизу живота, іррадіює у пряму кишку, крижі. Цей біль супро­воджується короткочасною непритомністю, після цього хвора залишається млявою, адинамічною. При спробі встати вона може повторно знепритом­ніти.

У хворої наявні всі ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холод­ний піт, похолодіння нижніх кінцівок, частий, слабкого наповнення, іноді ниткоподібний пульс. Помітне здуття живота, участь його в акті дихання різко обмежена. У бокових відділах живота відзначається притуплення пер-куторного звуку. Пальпація живота різко болюча, наявний симптом Щоткі-на-Блюмберга.

Діагностика. Під час огляду дзеркалами знаходять ціаноз слизової оболонки вагіни, кров'янисті виділення бувають, але не завжди, мають тем­ний колір, нерідко характеру кавової гущі.

При бімануальному дослідженні завжди.різко болюче зміщення ший­ки матки, виявляється нависання і різка болючість заднього склепіння. Тіло матки збільшене незначно, а збоку від неї можна пропальпувати болючий утвір з нечіткими контурами, іноді пульсуючий. Слід пам'ятати, що матку та придатки пальпувати не завжди вдається через різку болючість гінеколо­гічного дослідження.

У діагностиці позаматкової вагітності можуть допомогти такі ознаки:

симптом Лаффона — послідовне переміщення больових відчуттів: спо­чатку в ділянці надпліччя, потім — плеча, відтак біль зміщується у ділянку спини, лопаток, під грудину;

симптом Елекера — наявність болю в животі, що супроводжується його іррадіацією в плече та лопатку на боці розриву труби;

симптом Герцфельда — позив до сечовипускання, що виникає у мо­мент розриву труби;

симптом Куленкампфа — виражена болючість при перкусії передньої черевної стінки.

При вагінальному дослідженні визначають такі ознаки:

симптом Ландау — сильна болючість при введенні в піхву дзеркал або пальців;

симптом Голдена — блідість шийки матки;

симптом Болта — різка болючість при спробі зміщення шийки матки.

симптом Гуделла — м'яка консистенція шийки матки;

симптом Промтова — при спробі змістити матку догори пальцями, введеними у піхву та пряму кишку, хвора бідчуває різкий біль. При апендициті дослідження через пряму кишку викликає біль у ділянці дугласового простору;

симптом Гофмана — зміщення матки у протилежний від ураженої тру­би бік. Під час дослідження матка легко стає у нормальне положення, а після припинення дослідження повертається у попереднє положення.

При тривалому перебуванні крові в черевній порожнині відбувається її часткове всмоктування і трансформований білірубін відкладається в кліти­нах шкіри. Тому виникають такі ознаки:

симптом Гофштетера — наявність синьо-зеленого або синьо-чорно­го забарвлення шкіри в ділянці пупка;.

симптом Кушталова — шафранове (жовте) забарвлення шкіри долонь та підошов, особливо у ділянці пальців.

При розриві труби майже завжди наявна виражена картина внутріш­ньої кровотечі, яскрава симптоматика, тому, ретельно зібравши анамнез, лікар відразу може встановити діагноз. Проте інтенсивність внутрішньої кровотечі залежить від індивідуального розміщення судин, що живлять тру­бу, і деякі хворі після її розриву, незважаючи на біль у животі, запаморочен­ня, можуть не відразу звернутися до лікаря. Разом з тим, відсутність вира­женої симптоматики може ввести лікаря в оману. Хвороба прогресує, до­помога віддаляється. Тому для підтвердження діагнозу перерваної поза­маткової вагітності обов'язково слід робити пункцію заднього склепіння, при якій отримують кров. Проте необхідно пам'ятати, що у 10-15 % випад­ків пункція не підтверджує діагнозу. У такому випадку, якщо загальний стан хворої дозволяє, проводять ендоскопічне дослідження.

Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що діагностика по­заматкової вагітності може бути або дуже простою (при типовому перебі­гові захворювання за типом розриву маткової труби), або надзичайно склад­ною, зокрема при трубному викидні, який називають «королем діагностич­них помилок». Тому слід засвоїти чіткий діагностичний алгоритм щодо хворих із підозрою на позаматкову вагітність та певну клінічну тактику ведення.



Діагностика:

• збір анамнезу;

• зовнішній огляд з урахуванням перерахованих симптомів;

• внутрішнє дослідження;

• тест на вагітність;

• ультразвукова діагностика;

• пункція черевної порожнини через заднє склепіння;

• за показаннями у складних випадках кульдоскопія або лапароскопія.



Тактика ведення. Кожна жінка з підозрою на позаматкову вагітність повинна бути госпіталізована і перебувати в стаціонарі до встановлення клінічного діагнозу — підтвердження або спростування підозри на ектопічну локалізацію плідного яйця.

Рідкісні форми позаматкової вагітності

До форм позаматкової вагітності, що рідко зустрічаються, належать:

яєчникова вагітність, інтралігаментарна вагітність, черевна вагітність, шин­кова вагітність та вагітність у рудиментарному розі матки.



Яєчникова вагітність. При такій локазації вагітність розвивається або безпосередньо у фолікулі (фолікулярна вагітність), або на поверхні яєчни­ка. Прогресування вагітності супроводжується болем за рахунок розтяг­нення очеревини, що покриває яєчник. Переривання настає у ранні термі­ни. У рідкісних випадках вагітність може досягати пізніх термінів.

Черевна вагітність буває первинна та вторинна. При первинній плідне яйце імплантується безпосередньо у черевній порожнині — на очеревині, сальнику, петлях кишечника, печінці. Вторинна черевна вагітність розви­вається в результаті реімплантації у порожнині малого таза плідного яйця, що вийшло з маткової труби внаслідок трубного викидня. Черевна вагітність може перериватися у ранні терміни, викликаючи картину «гострого живо­та», але описані випадки доношування її до кінця. Плід пальпується безпо­середньо під черевною стінкою, чітко прослуховується його серцебиття, дещо збільшена матка визначається окремо від плода. Можливе народжен­ня живої доношеної дитини. Операція полягає у видаленні плода та дитя­чого місця оперативним шляхом, причому виникають значні технічні труд­нощі, пов'язані з відділенням плаценти від внутрішніх органів.

Міжзв'язкова (інтралігаментарна) вагітність. Якщо при трубній вагітності ворсини хоріона ростуть не у бік черевної порожнини, а у бік широкої зв'язки матки, розшаровуючи її, плідне яйце потрапляє у простір

між листками lig. latum uteri і продовжує розвиватися між ними. Плідне яйце, захищене листками широкої зв'язки, може розвиватися до пізніх термінів або навіть доношуватись (рис. 81), проте значно частіше відбу­вається переривання такої вагітності у терміні 2-3 місяців. При перериванні утворюється велика гематома, а якщо листки широкої зв'язки руйнуються внаслідок проростання ворсин хоріона, виникає кровотеча в черевну по­рожнину.



Вагітність у рудиментарному розі матки. Зачатковий (рудиментар­ний) ріг матки може мати сполучення з основною порожниною, у такому випадку туди може потрапити запліднена яйцеклітина та настати вагітність (рис. 82). Прогресуюча вагітність особливої симптоматики не дає. При паль­пації визначається пухлиноподібний утвір, зв'язаний з маткою, іноді на ніжці, рухомий, неболючий. М'язовий шар рудиментарного рогу розвину­тий недостатньо порівняно з міометрієм, але значно краще порівняно із стінкою маткової труби, тому вагітність у рудиментарному розі перериваєть­ся у пізніші терміни. Кровотеча при такій локалізації ектопічної вагітності буває значною, тому дуже важливо швидко транспортувати жінку в ліку­вальний заклад, діагностувати захворювання та прооперувати хвору.

Лікування. Відразу після встановлення діагнозу слід вирішувати пи­тання про оперативне втручання. При госпіталізації в стаціонар хворій не­гайно визначають групу крові, резус-фактор, щоб відразу можна було роз­почати боротьбу з крововтратою та шоком. Кількість перелитої крові ви­значається крововтратою та загальним станом хворої.

Об'єм операції полягає у видаленні ураженої маткової труби. Останнім часом з метою збереження репродуктивної функції жінки проводять кон­сервативно-пластичні операції. При відсутності виражених анатомічних змін

у трубі та задовільному стані жінки видаляють плідне яйце з труби, трубу зашивають. Під час операції, якщо переривання вагітності відбулося нещо­давно, кров не гемолізована, є необхідність у негайному переливанні крові, можна проводити реінфузію крові, забраної із черевної порожнини.

Важливе значення має реабілітація хворої у післяопераційному пері­оді — фізіотерапія, введення біостимуляторів. Після проведення органо-зберігаючих операцій необхідно подбати про відновлення прохідності про­оперованої труби шляхом гідротубації. Бажано провести 2-3 курси реабілі­таційної терапії протягом шести місяців з наступним санаторно-курортним лікуванням.

АПОПЛЕКСІЯ ЯЄЧНИКА

Апоплексія яєчника — це крововилив у паренхіму яєчника, який су­проводжується кровотечею у черевну порожнину.

Причини апоплексії чітко не встановлені. Вона може розвиватись у будь-який день оваріально-менструального циклу чи після затримки менстру­ації, але частіше в середині циклу. Провокуючими чинниками можуть бути статевий акт, травма живота, оперативне втручання, механічне стискання судин пухлиною таза.

Клініка. Захворювання розпочинається раптово, появою гострого болю, частіше в одній із здухвинних ділянок, який невдовзі поширюється на весь живіт та іррадіює у пряму кишку, пахову ділянку, крижі, ногу. З'являються симптоми внутрішньої кровотечі, шок із втратою притомності. Температу­ра тіла нормальна. При пальпації живота відзначають його здуття, болючість у нижній половині з одного або з обох боків.

Діагностика. Попередній діагноз встановлюють на основі ретельно зібраного анамнезу, скарг. Враховують початок захворювання, дані об'єктив­ного обстеження, а також вагінального дослідження.

Бімануальне дослідження дає можливість установити гінекологічну при­роду захворювання. Констатують нависання (у випадку сильної кровотечі) і болючість вагінальних склепінь. Зміщення шийки викликає сильний біль. Матка здебільшого нормальних розмірів, а в ділянці придатків з одного боку визначається болючість, збільшений, нерідко кістознозмінений яєчник.

Часто при апоплексії встановлюють діагноз позаматкової вагітності, тому що симптомів, характерних для апоплексії, немає.

Диференціальна діагностика проводиться із позаматковою вагітністю, апендицитом; здійснити її необхідно, оскільки при позаматковій вагітності оперативне втручання обов'язкове, тоді як при апоплексії — не завжди.

При диференціальній діагностиці апоплексії яєчника з позаматковою вагітністю звертають увагу на те, що при апоплексії немає ознак вагітності. Позаматкова вагітність частіше виникає після затримки менструації (не зав­жди!). Біль в обох випадках виникає різко, іррадіює у ті ж ділянки, але при позаматковій вагітності виражений френікус-симптом, тоді як при апоп­лексії він трапляється рідко.

При апоплексії менше виражені перитонеальні явища, а також симп­томи внутрішньої кровотечі. Проте чітких критеріїв, за якими можна від­різнити апоплексію яєчника від порушеної позаматкової вагітності, особ­ливо якщо вона переривається за типом розриву труби, немає. Тому такти­ка повинна визначатися загальним станом хворої.

Щодо диференціальної діагностики з гострим апендицитом, треба па­м'ятати, що при апендициті біль частіше починається з епігастральної ділян­ки, виражені нудота, блювання, відсутні ознаки внутрішньої кровотечі. При дослідженні живота спостерігають напруження передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.



Лікування. При відсутності виражених ознак внутрішньої кровотечі можна проводити консервативне лікування — холод на низ живота, крово­спинні засоби. Після затихання гострих явищ призначають фізіотерапію.

У разі вираженої внутрішньої кровотечі показане оперативне втручан­ня, об'єм якого залежить від змін у яєчнику. Якщо є велика гематома, ткани­на яєчника вся зруйнована крововиливами, його видаляють. У разі невели­кої гематоми проводять резекцію яєчника.

При госпіталізації у стаціонар жінки з підозрою на апоплексію яєчни­ка слід негайно визначити групу крові, резус-фактор, виміряти артеріаль­ний тиск, зробити клінічний аналіз крові. У тому випадку, коли проводять консервативне лікування, жінка повинна бути під постійним ретельним наглядом медичного персоналу і при найменшому погіршанні стану здоро­в'я медсестра чи акушерка повинні повідомити про це лікаря.

РОЗРИВ ПІОСАЛЬПІНКСА

Розрив гнійника відбувається мимовільно або внаслідок фізичної травми.

Клініка. Перед перфорацією гнійника завжди є період погіршання стану хворої — посилення болю, підвищення температури, наростання симптомів подразнення очеревини. Відразу ж після розриву виникає гострий біль по всьому животу, що має ріжучий характер, стан колапсу, нудота, блювання, живіт напружений і різко болючий. Загальний стан хворої швидко по­гіршується, риси обличчя загострюються, дихання стає частим і поверхневим. Внаслідок парезу кишечника здувається живіт, перистальтика зникає або ледь прослуховується, затримується відходження газів.

Діагностика. Перкусією живота можна виявити притуплення звуку в бокових відділах у зв'язку з наявністю випоту в черевній порожнині.

При бімануальному дослідженні матку та придатки пальпувати не вдається через різку болючість та напруження передньої черевної стінки і склепінь вагіни. При розриві піосальпінкса нерідко розвивається тазовий перитоніт. Уточнити діагноз можна за допомогою ультразвукового дослі­дження та шляхом пункції заднього склепіння.



Лікування. Лікування хворих із гнійним процесом у черевній порож­нині є складною проблемою, яка для успішного вирішення потребує швид­ких та рішучих дій. Ефективним є лише оперативне лікування з видален­ням уражених придатків та наступним дренуванням черевної порожнини. Лапаротомію слід проводити нижньо-серединним розрізом, оскільки цей доступ дає можливість провести ревізію органів черевної порожнини та широке її дренування, а у разі необхідності — й перитонеальний діаліз. Під час операції доцільно оглянути апендикс з огляду на часте його залу­чення до патологічного процесу. У випадку виявлення патологічних змін проводять апендектомію. Видалення гнійного вогнища завжди є технічно важким і вимагає обережності й ретельності, але видаляти гнійне утворен­ня обов'язково треба, бо дренування без видалення призводить до утворен­ня гнійних фістул, що довго не загоюються. Консервативне ведення таких хворих (антибіотики, загальнозміцнююча терапія, холод на низ живота) може дати тимчасове поліпшення стану, але до видужання не призводить. Захворювання набуває хронічного рецидивного характеру із частими заго­стреннями. Зрештою все одно доводиться вдаватись до оперативного втру­чання, проте перед операцією необхідно провести відповідну підготовку хворої з метою стимуляції імунної системи організму, детоксикації.

ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИНИ

Найчастіше трапляється перекрут ніжки кістоми, хоча іноді може пе­рекручуватись також ніжка субсерозного фіброматозного вузла. Перекруту сприяють різкі рухи, вагітність, пологи, бурхлива перистальтика кишечни­ка. У результаті перекруту порушується живлення тканин пухлини, у ній виникають дегенеративні зміни, некроз із розривом стінки (рис. 83).

Клініка. Перекрут ніжки пухлини буває повним і неповним. Клінічно при перекруті ніжки пухлини з'являються симптоми «гострого живота». Напруження м'язів передньої черевної стінки більш виражене з боку локалізації процесу. При великій пухлині її контури можуть пальпуватись через живіт, а при бімануальному дослідженні можна досягти нижнього полюса пухлини. Дослідження при цьому дуже болюче. При неповному перекруті клінічна картина виражена менше і всі явища можуть тимчасово зникнути, якщо кровопостачання пухлини відновиться.

Лікування. Перекрут ніжки пухлини вимагає негайного оперативного втручання. Зволікання з лапаротомією призводить до некрозу пухлини, інфікування, виникнення спайкового процесу і зрощення пухлини із сусід­німи органами, що створить додаткові труднощі при проведенні операції. Об'єм операції залежить від виду пухлини яєчника: при доброякісній пух­лині проводять видалення пухлини; при підозрі на малігнізацію проводять екстирпацію матки з резекцією сальника.

Особливістю проведення операції є те, що затискач накладають про-ксимальніше від місця перекруту і відтинають пухлину, не розкручуючи її ніжки, оскільки після розкручування в кров жінки можуть потрапити тром­би, що містяться в ніжці, а також продукти некротичного розпаду пухлини.

МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Причини маткових кровотеч надзвичайно різноманітні, вони можуть бути проявом загальних змін в організмі, ендокринних порушень на рівні яєчників (дисфункціональні маткові кровотечі), змін з боку матки (субмукозні фіброматозні вузли, поліпи), переривання вагітності.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Дисфункціональні маткові кровотечі виникають у результаті різноманіт­них порушень нейрогуморальної та гормональної регуляції менструального циклу. Структурних змін у статевому апараті жінки у такому випадку немає, відсутні також запальні процеси чи вагітність. Ці кровотечі можуть бути як циклічними, так і ациклічними, виникають у різні фази менструального циклу.



Розрізняють ювенільні кровотечі, кровотечі репродуктивного та клімактеричного періоду, тому підхід до проведення діагностичних мані­пуляцій, лікування та невідкладної допомоги у кожному випадку повинен бути різним. Невідкладна допомога полягає у зупинці кровотечі та запобі­ганні рецидивам кровотеч, а також у лікуванні явищ анемії чи геморагічно­го шоку при масивній крововтраті.

Ювенільні кровотечі виникають у період статевого дозрівання, не­рідко бувають на тлі загальних і гінекологічних захворювань (ангіна, гло­мерулонефрит, анемія, гіповітаміноз, захворювання крові тощо).

Частіше на цю патологію страждають дівчатка з гіпопластичною кон­ституцією, вегетодистонією. Іноді у них .находять гіперплазію щитовидної залози. У зимово-весняний період кровотечі виникають частіше, ніж у літ­ньо-осінній. Зазвичай, у таких дівчаток менархе настає у 12-13 років, але потім менструації проходять із тривалою перервою і наступною кровотечею.

Тривалі кровотечі, що перебігають ациклічне, спричиняють анеміза-цію хворої, її виснаження, що, у свою чергу, призводить до станів, які спри­яють виникненню цих кровотеч. Нерідко кровотечі відразу стають дифуз­ними і викликають тяжкий стан хворої.



Лікування ювенільних кровотеч розпочинають із введення засобів, що скорочують матку (окситоцин, метилергометрин), гемостатичних препаратів (вікасол, ЕАКК, ПАМБА, настойка кропиви, водяного перцю, дицинон). На низ живота можна покласти міхур з льодом. Ці засоби дають можливість зменшити кровотечу. Для подальшого лікування хвору необхідно направити до гінеколога, при значній кровотечі — транспортувати санітарним транс­портом у стаціонар. У переважній більшості випадків лікування консерва­тивне. Лише за відсутності ефекту від лікування зі згоди батьків вдаються до дефлорації і вишкрібання слизової оболонки матки. Гормонотерапію з ме­тою зупинки кровотеч у дівчаток можна призначати лише після детального обстеження.

Лікування при дисфункціональних маткових кровотечах у жінок репродуктивного та клімактеричного віку розпочинають з вишкрібання слизової порожнини матки з наступною гормональною корекцією (комбі­нація естрогенів з гестагенами, прогестини). Симптоматична терапія при цій патології полягає у застосуванні кровоспинних засобів (вікасол 1 % — 1 мл, дицинон, хлорид кальцію 10 %— 10 мл, ЕАКК по 0,1 три рази на день), скорочувальних препаратів (окситоцин, метилергометрин), холоду

на низ живота. Якщо кровотеча призвела до значної анемії, що супровод­жується зниженням об'єму циркулюючої крові, зниженням артеріального тиску, прискоренням пульсу, слід негайно розпочати переливання кровоза­мінників, за той час визначити групу крові хворої, резус-фактор і перелити одногрупну кров відповідно до об'єму крововтрати.

Переривання вагітності

Матковий аборт, що почався. Кров'янисті виділення з піхви на цій стадії порушення вагітності незначні, тому що плідне яйце відшарувалося на незначній ділянці. Шийковий канал закритий або незначно відкритий.

На цьому етапі порушення вагітності слід вжити заходи, спрямовані на збереження вагітності (спазмолітики, анальгетики, вітамін Е, прогесте­рон). Проте слід зауважити, що успіху не завжди вдається досягти, і аборт переходить у наступну стадію — аборт у ходу. Виникає сильна кровотеча. Під час бімануального дослідження виявляється, що шийковий канал відкри­тий, нерідко в ньому пальпується плідне яйце.

Досить значна кровотеча у разі неповного аборта — коли частина плідного яйця залишається у порожнині матки. При цьому канал шийки матки, в тому числі і внутрішнє вічко, пропускає палець.

У таких випадках (аборт у ходу та неповний аборт) хвору необхідно транспортувати у стаціонар. При значній кровотечі на етапі неспеціалізо-ваної допомоги можна налагодити краплинне або струминне вливання кро­возамінників. Враховуючи можливість виникнення потреби у гемотранс-фузії, слід негайно визначити групу крові та резус-фактор. Лікування поля­гає у видаленні плідного яйця чи його залишків інструментальними мето­дами. Після вишкрібання призначають антибактеріальну терапію, скоро­чувальні, кровоспинні засоби. При необхідності проводять лікування анемії.

Кровотечі при фіброміомі матки

Кровотечі можуть виникати при наявності субмукознцх фіброматозних вузлів. Іноді про наявність фіброміоми відомо, проте в деяких випад­ках діагноз встановлюють лише при появі кровотечі.

Кровотеча може бути як пов'язана з менструацією, так і незалежною від неї, виникає, зазвичай, без будь-яких больових відчуттів. Інтенсивність її може бути різною, але тривалі повторно кровотечі призводять до анемізації жінки, виснаження її захисних сил.

Бімануальним дослідженням виявляють збільшену матку і, досить ча­сто, — збільшені (кістознозмінені) яєчники. Допомагає у діагностиці УЗД.

Хворій слід дати кровоспинні препарати (вікасол, ЕАКК, ПАМБА, хлори­стий кальцій). При значній крововтраті — кровозамінники, гемотрансфу-зія, відповідно до об'єму крововтрати. Скорочувальні засоби вводити не слід. Жінку треба госпіталізувати. Субмукозна фіброміома матки підлягає оперативному лікуванню.

При кровотечі, що виникає у зв 'язку з раком шийки матки, шийко­вою вагітністю, треба зробити тугу тампонаду вагіни. Тампон може бути просякнутий ЕАКК. За можливістю слід налагодити внутрішньовенне вве­дення кровозамінників, інгаляцію кисню. Надаючи невідкладну допомогу, одночасно треба транспортувати хвору в стаціонар.

ТРАВМИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть спостерігатись у вигляді забою, гематом, підшкірних крововиливів, що нерідко супровод­жуються пошкодженням шкіри. Найчастіше ці пошкодження є результатом травми — падіння, ударів. У сільській місцевості спостерігаються травми в результаті ударів рогами домашніх тварин. Ці травми можуть супрово­джуватись рваними ранами, що нерідко проникають глибоко в тканини, іноді пошкоджують вагіну і навіть пряму кишку. При тяжких травмах одночасно пошкоджуються уретра, сечовий міхур, а також кістки таза. У разі пошко­дження вагіни травма може проникати в черевну порожнину. Дуже небез­печні розриви бокових стінок вагіни, оскільки у цих місцях проходять вагінальні гілочки маткових артерій.

Клінічна травма проявляється болем, появою на місці ушкодження ге­матоми синюшного кольору із багровим відтінком. У випадках значної внут­рішньої кровотечі розвивається картина геморагічного шоку. Кровотечі мо­жуть супроводжуватися анемією. При розриві клітора кровотеча може бути особливо масивною. Іноді трапляється занесення у статеві органи сторонніх предметів. Особливо часто таке буває у дівчаток віком до 10 років. Дорослі жінки можуть вводити у матку катетери, зонди та інші предмети з метою переривання вагітності. У таких випадках часто виникають перфорація мат­ки, кровотеча, тому жінка звертається за медичною допомогою. Якщо немає пошкодження статевих органів, наявність стороннього тіла викликає запаль­ний процес, з'являються гнійні виділення з піхви, часом з домішками крові. Виявити стороннє тіло у дорослих можна за допомогою огляду у дзеркалах, у дітей слід використати обережне ректальне дослідження та вагіноскопію.

Діагностика грунтується на огляді. Якщо є підозра на травму сусідніх органів, проводять катетеризацію сечового міхура, цистоскопію. Допомогти у діагностиці сторонніх тіл у вапні та у матці допоможе ультразвукове дослідження.

Лікування. На травмовані тканини накладають шви. У випадку нарос­тання гематоми її розкривають, перев'язують судини, що кровоточать, і дренують. У разі необхідності проводять гемотрансфузію. Розриви шийки, вагіни, матки, пов'язані з пологовим актом, викладені у курсі акушерства.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК

Терміном «геморагічний шок» позначають стан, пов'язаний із гострою крововтратою, який полягає у різкому зниженні об'єму циркулюючої крові (ОЦК), серцевого викиду і тканинної перфузії внаслідок декомпенсації при­стосувальних механізмів. У гінекології геморагічний шок найчастіше може виникати в результаті внутрішньої кровотечі при порушенні позаматкової вагітності, розриві яєчника чи зовнішньої — при штучному та мимовільно­му аборті, завмерлій вагітності, міхуровому занеску, дис функціональних маткових кровотечах, травмах.

Шок виникає при геморагіях, які перевищують більше як 20 % ОЦК або 15 мл на 1 кг маси тіла. Практично крововтрата понад 1000 мл призво­дить до розвитку шоку, крововтрата 1500 мл вважається масивною і являє собою безпосередню загрозу життю жінки.

Головною ланкою у патогенезі геморагічного шоку є диспропорція між зменшеним ОЦК і об'ємом судинного русла.

При крововтраті, що не перевищує 10 % об'єму циркулюючої крові (ком­пенсована крововтрата), відбувається компенсація за рахунок підвищення тонусу венозних судин, рецептори яких найбільш чутливі до гіповолемії. Зав­дяки цьому перфузія тканин не змінюється, залишаються в межах норми частота серцевих скорочень та AT. При крововтраті, яка перевищує ці цифри, виникає виражена гіповолемія і, як реакція на стресову ситуацію, підвищуєть­ся тонус симпато-адреналової системи, збільшується викид катехоламінів, альдостерону, глюкокортикоїдів, активується ренін-гіпертензивна система. За рахунок цих факторів відбуваються посилення серцевих скорочень, зат­римка виділення рідини, спазм периферичних судин, відкриття артеріове­нозних шунтів. Це призводить до централізації кровообігу, завдяки чому на деякий час підтримується хвилинний об'єм серця та AT. Проте за рахунок централізації кровообігу життєдіяльність організму довго підтримуватись не може, тому що при цьому наявне/порушення периферичного кровотоку і оксигенації тканин. Виникають гіпоксія та метаболічний ацидоз, в умовах яких відбувається перерозподіл мікроелементів — натрію та іонів водню —

всередину клітини, а магнію та калію — у міжклітинний простір. Це при­зводить до гідратації і їх пошкодження. Погіршання перфузії тканин суп­роводжується стазом, утворенням тромбів, секвестрацією крові, у зв'язку з чим продовжує знижуватись ОЦК. Наслідком дефіциту ОЦК є порушення кровопостачання життєво важливих органів, знижується серцевий крово-плин, розвивається коронарна недостаність. У вираженості патофізіологіч­них наслідків крововтрати надзвичайно велику роль відіграє фактор часу. Чим швидша крововтрата, тим більш виражені гемодинамічні порушення, тоді як повільна втрата крові, навіть масивніша, може викликати менш ви­ражені порушення, хоча й існує небезпека виникнення необоротних змін.

Клініка геморагічного шоку

Розрізняють три стадії геморагічного шоку:

• І стадія — компенсований шок;

• II стадія — декомпенсований зворотний шок;

• III стадія — необоротний шок.



Шок І стадії (компенсований шок). Розвивається при зниженні ОЦК на 20 % (крововтраті, що складає 1 % маси тіла). Систолічний AT при цьому знижується до 100 мм рт.ст., помірна тахікардія, пульс не більше 100 уд/хв. Шоковий індекс (співвідношення частоти серцевих скорочень і систоліч­ного AT) дорівнює 1. Спостерігаються блідість шкірних покривів, знижен­ня температури тіла, спадання підшкірних вен на руках, помірна одігурія, венозна гіпотонія. Свідомість збережена.

Шок II стадії (декомпенсований оборотний шок). Розвивається при крововтраті, що складає 25-30 % ОЦК (1,5% маси тіла). Спостерігаються виражена блідість шкірних покривів, похолодіння кінцівок, акроціаноз. Та­хікардія до 120 уд./хв, глухість серцевих тонів, задишка. Систолічний арте­ріальний тиск падає до 100-80 мм рт.ст. Порушується кровопостачання жит­тєво важливих органів — серця, легень, мозку, органів черевної порожни­ни, але ці зміни ще оборотні. Розвивається олігурія. Шоковий індекс рів­ний 1,5.

Шок ПІ стадії. Виникає при крововтраті, що складає понад 35 % ОЦК (більше 2 % маси тіла). Клінічно він проявляється різкою блідістю і похоло­дінням шкірних покривів, частим поверхневим диханням, ступором, розши­ренням зіниць. Систолічний тиск нижчий 70 мм рт.ст. (діастолічний не виз­начається). Пульс прискорений до 140 уц./хв. Шоковий індекс складає 2.

Якщо крововтрата сягає більше 50 % об'єму циркулюючої крові, розвива­ється глибока кома. Пульс стає ниткоподібним, понад 140 уд./хв, AT не визна­чається. Про необоротність процесу свідчать некерована гіпотензія та анурія.



Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, про­те нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення для своєчасного й адекватного лікування. Для оцінки ступеня порушення гемодинаміки необхід­но користуватись описаними симптомами (колір і температура шкірних по­кривів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї, годинний діурез). Мають значення також показники ге­моглобіну, гематокрите число. Якщо є можливість, бажано визначити коа-гулограму, кислотно-лужний стан крові, а також електролітний стан.

Колір і температура шкірних покривів — це показники периферичного кровоплину. Тепла, рожева шкіра навіть при низькому AT свідчить про нор­мальне кровопостачання периферичних тканин, і навпаки — бліда, холодна шкіра при нормальних чи навіть дещо підвищених показниках AT свідчить про централізацію і порушення периферичного кровообігу. «Мармурове» забарвлення шкіри, акроціаноз свідчать про загрозу необоротних змін.

Частота пульсу може бути критерієм лише у сукупності з іншими по­казниками — AT і центрального венозного тиску (ЦВТ).

Шоковий індекс є досить інформативним показником. У здорових лю­дей він складає 0,5. При шоковому індексі більше 1,0 хвора у серйозній небезпеці, а підвищення понад 1,5 свідчить про загрозу життю жінки.

Годинний діурез. Зниження виділення сечі до 30 мл/год свідчить про виражену недостатність периферичного кровообігу, до 15 мл/год — про наближення необоротної фази шоку.

Суттєве значення в комплексній оцінці стану хворої має вимірювання ЦВТ. У здорових людей ЦВТ відповідає 50-120 мм вод. ст. Зменшення ЦВТ нижче 50 мм вод. ст. свідчить про гіповолемію, яка вимагає негайного по­новлення ОЦК.

Показовим тестом для визначення ступеня важкості крововтрати і пору­шення кровообігу є гематокрит. Нормальний показник його у жінок — 43 %. Зниження гематокритного числа нижче від ЗО % є загрозливим симпто­мом, нижче 25 % — свідчить про важкий ступінь крововтрати. Ознакою термінальної стадії шоку є підвищення гематокритного числа.

Лікування геморагічного шоку повинно проводитись акушером-гіне­кологом разом із анестезіологом-реаніматологом. Воно має бути комплекс­ним, своєчасним і включати такі заходи:

• операції з метою зупинки кровотечі;

• адекватну анестезіологічну допомогу;

• безпосередні заходи, спрямовані на виведення хворої з шокового стану.

Від швидкості й правильності дій лікаря'залежить не лише здоров'я, але й життя жінки. Якщо для зупинки кровотечі необхідне видалення матки, його потрібно робити, не роздумуючи над збереженням менструальної чи репродуктивної функції жінки. Однак, ідучи на цю операцію при важко­му стані жінки, слід пам'ятати про послідовність дій, а саме:

• провести лапаротомію і зупинити кровотечу;

• провести реанімаційні заходи;

• завершити операцію.

Важливо пам'ятати, що після завершення операції необхідно продов­жувати анестезіологічну допомогу та штучну вентиляцію легень, що є важ­ливим компонентом у комплексній терапії шоку.

Слід пам'ятати, що для результатів лікування має значення не лише повнота, а й швидкість відновлення крововтрати. Основою лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:

• відновлення ОЦК і ліквідацію гіповолемії;

• усунення порушень мікроциркуляції;

• ліквідацію гіпопротеїнемії;

• нормалізацію рівня електролітів і кислотно-лужного стану крові;

• усунення гемокоагуляційних порушень.

Для забезпечення першої умови необхідно вводити кров і кровозамін­ники. Оскільки має значення швидкість відновлення кровотрати, при деком­пенсованому шокові слід мобілізувати дві магістральні вени і трансфузію проводити струминне. Якщо AT 70/40 мм рт.ст. і нижче, вдаються до внутріш-ньоартеріального нагнітання крові, а після підвищення артеріального тиску до 80/50 мм рт.ст. продовжують внутрішньовенне введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 раза більший, при 1500 мл — у 2 рази, при 2000 мл і більше — у 2,5 раза. Швидкість, з якою необхідно віднов­лювати ОЦК, має бути такою, щоб 75 % втраченої крові було відновлено у перші 1,5-2 год від початку кровотечі. Співвідношення компонентів транс­фузії має бути таким: донорська кров — 60 %, нативні білки і колоїдні роз­чини — 20 %, розчин глюкози і збалансовані розчини електролітів — 20 %. Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном збері­гання до 3-х діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову суміш. Кровозамінники покращують реологічні вла­стивості крові, зменшують агрегацію формених елементів і тим самим по­кращують периферичний кровообіг. Найбільш виражені ці властивості у поліглюкіну та реополіглюкіну. Надмірну рідину виводять за допомогою форсованого діурезу (маніт 2 г/кг маси, фуросемід чи лазікс по 40 мг). Його проводять лише після поповнення крововтрати.

Раціонально провести катетеризацію підключичної вени, що дасть змо­гу проводити трансфузійну терапію впродовж тривалого часу.

Темп вливання рідини, вибір кількості крові, кровозамінників, виве­дення надлишку рідини повинні контролюватися показниками AT, пульсу, годинного діурезу, кольором шкірних покривів. При стабілізації стану — зникнення ціанозу, різкої блідості та пітливості шкіри, задишки, досягнен­ня погодинного діурезу не менше 30-50 мл — можна переходити до пере­ливання еритромаси та рідини у співвідношенні 2:1.

У гострій стадії обов'язково вводять глюкокортикоїди (гідрокортизон — 1000 мг, дексазон — 12 мг, преднізолон — 120 мг). До комплексу лікуваль­них заходів повинні входити серцеві засоби (0,06 % розчин корглікону, 0,05 % розчин строфантину), антигістамінні препарати (1 % димедрол, 2,5 % дипра-зин, 2 % розчин супрастину). Спазм периферичних судин знімають введен­ням но-шпи (4 мл 2 % розчину), еуфіліну (10 мл 2,4 % розчину), пентаміну (1 мл 0,5 % розчину). Хороший ефект дає введення 0,5 % розчину новокаїну 150-200 мл із 200 мл 20'% розчину шюкози та адекватною кількістю інсуліну.

Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного введення 200-250 мл 5 % розчину натрію гідрокарбонату. Порушення електролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.

При стійкій втраті судинного тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1 % розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору переводять на штучну вентиляцію легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного віднов­лення мікроциркуляції, функції дихальної, серцево-судинної систем, повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.

При геморагічному шокові відбувається порушення згортання крові — у І та II стадіях коагуляційні властивості крові підвищуються, а у III стадії виникає коагулопатія споживання. Виходячи з цього, слід проводити віднов­лення згортальних властивостей крові шляхом введення прокоагулянтів з «теплою» донорською кров'ю, сухою або нативною плазмою, антигемофіль-ною плазмою, кріопреципітатом чи фібриногеном. Для зниження фібрино­лізу вводять антифібринолітичні препарати — контрикал, гордокс.



Виведення хворої із шоку — це лише перший етап лікування. Далі продовжується терапія, спрямована на ліквідацію наслідків масивної кро­вовтрати. У цьому періоді зусилля слід спрямовувати на підтримку функції серця, печінки, нирок, нормалізацію водно-сольового і білкового обміну, лікування анемії, профілактику інфекції.

 

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка