Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка8/19
Дата конвертації23.10.2017
Розмір3.46 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   19

3.5 Шлуночкова аритмія

Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

1. Кардіоверсія (при фібриляції шлуночків, шлуночковій тахікардії);

2 .Мономорфна ШТ, рефрактерна до кардіоверсії: в/в аміодарон чи в/в лідокаїн.

3. Поліморфна ШТ:

• в/в бета блокатори

• чи в/в aміодарон

• ургентна ангіографія за наявності ішемії міокарду

• в/в лідокаїн.

4. Корекція електролітного дисбалансу рівень Калію вище 4,5 ммоль/л

5. Тимчасова кардіостимуляція




3.6 Синусова брадикардія

Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

1. Якщо синусова брадикардія супроводжується вираженою гіпотензією, слід призначати внутрішньовенне введення атропіну, починаючи з дози 0,25-0,5 мг, і повторюючи до загальної дози 1,5-2,0 мг.

2. Якщо брадикардія не реагує на атропін, рекомендується тимчасова електрокардіостимуляція.
3.7 Атріовентрикулярна блокада

Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

1. Атріовентрикулярна блокада першого ступеня не потребує лікування.

2. Атріовентрикулярна блокада першого типу другого ступеня (блокада Мобітц І типу або блокада Венкебаха)

При появі небажаних гемодинамічних ефектів спочатку треба ввести атропін. Якщо атропін не допоможе, треба забезпечити електрокардіостимуляцію. Засоби, що знижують атріовентрикулярну провідність, такі як бета-блокатори, дигіталіс, верапаміл або аміодарон, протипоказані.



3. Атріовентрикулярна блокада другого типу другого ступеня (блокада Мобітц ІІ типу) і повна атріовентрикулярна блокада може бути показанням до введення електроду для електрокардіостимуляції. Питання про реваскуляризацію повинне завжди швидко розглядатись для пацієнтів, які ще не одержали реперфузійну терапію.


3.8 Механічні ускладнення з боку серця

Обґрунтування та положення

Пацієнти з високим ризиком ускладнень вимагають ретельного контролю. Це пацієнти старшого віку, з симптоми СН класу ІІ-IV по Кілліпу, трьохсудинним ураження, інфарктом передньої стінки, тривалою ішемією або зниженим кровотоком за шкалою ТІМІ. Деякі механічні ускладнення можуть спостерігатись у перші дні після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST, хоча частота таких ускладнень зменшилась із поширенням застосування швидкої та ефективної реперфузійної терапії. Усі такі ускладнення загрожують життю пацієнта і повинні швидко діагностуватись та лікуватись. Повторні клінічні огляди (не менше двох разів за день) можуть виявити новий серцевий шум, який може свідчити про мітральну регургітацію або дефект міжшлуночкової перетинки, що можна підтвердити негайно проведеною ехокардіографією. Для пацієнтів, які вимагають термінової операції з приводу серйозного механічного ускладнення, під час операції, як правило, повинне виконуватись аорто-коронарне шунтування, якщо воно доступне.

1. Недостатність мітрального клапана

Обґрунтування та положення протоколу

Недостатність мітрального клапана може спостерігатись під час підгострої фази через розширення лівого шлуночка, дисфункцію папілярних м’язів або розрив верхівки папілярного м’яза або сухожильних ниток серця. Вона часто виявляється як раптове порушення гемодинаміки з гострою задишкою, застоєм крові в легенях і появою нового систолічного шуму в серці, який в таких випадках може виявитись недооціненим. Початковий діагноз ставиться на основі клінічного огляду, проте він повинен негайно підтверджуватись екстреною ехокардіографією. Набряк легень і кардіогенний шок можуть розвинутись дуже швидко.



Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

  1. Зниження постнавантаження серця для зменшення об’єму регургітації та застою в легенях, якщо дозволяє артеріальний тиск.

  2. Внутрішньовенний діуретик і підтримка вазопресорними/інотропними засобом, а також, використання внутрішньоаортального балон-насоса може стабілізувати стан пацієнта при підготовці до ангіографії й операції.

  3. Проводиться хірургічна корекція або заміна клапана.

2. Зовнішній розрив серця

Розрив вільної стінки лівого шлуночка може спостерігатись під час підгострої фази на фоні трансмурального інфаркту, і може виявитись як раптовий біль і серцево-судинна недостатність з електромеханічною дисоціацією. Розвиток гемоперікарду і тампонади, як правило, швидко стає фатальним. Діагноз підтверджується методом ехокардіографії. Підгострий розрив вільної стінки через закупорку тромбом, може надати час для пункції перикарда і негайної операції.



  1. Розрив міжшлуночкової перегородки

Обґрунтування та положення протоколу:

Розрив міжшлуночкової перегородки, це швидке клінічне погіршення стану з гострою серцевою недостатністю і грубим систолічним шумом серця під час підгострої фази інфаркту. Діагноз підтверджується методом ехокардіографії, яка дозволяє диференціювати розрив міжшлуночкової перегородки і гостру недостатність мітрального клапану, а також визначити місцезнаходження і кількісні характеристики розриву. Подальший перетік крові зліва направо може призвести до ознак і симптомів нової гострої недостатності правих відділів серця.



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

  1. Внутрішньоаортальний балон-насос може стабілізувати стан пацієнта при підготовці до ангіографії й операції.

  2. Внутрішньовенні діуретики і вазодилататори повинні обережно призначатись пацієнтам з гіпотензією.

  3. Негайно вимагається реконструктивне хірургічне втручання. Рання операція пов’язується з високим рівнем смертності і високим ризиком повторного розриву шлуночка, а відкладена (у часі) операція дозволяє легше здійснювати реконструкції перегородки в тканині після рубцювання, проте має ризик розширення розриву, тампонади і смерті в період очікування на операцію. Методом вибору лікування гострого дефекту міжшлуночкової перетинки внаслідок розриву є ендоваскулярне закриття оклюдером, в закладах високоспеціалізованої кардіохірургічної допомоги.

4. Інфаркт міокарда правого шлуночка

Інфаркт міокарда правого шлуночка може спостерігатись окремо або, значно частіше, у поєднанні з інфарктом передньої стінки міокарда з елевацією сегмента ST. Він часто виявляється як тріада ознак: гіпотензія, чисті легеневі поля і підвищений яремний венозний тиск.



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

  1. Визначення у пацієнтів з переднім інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST і гіпотензією елевацію сегмента ST на ≥ 1 мВ у V1 і V4R

  2. Доплерівська ехокардіографія

  3. Навантаження рідиною, яке підтримує тиск наповнення правого шлуночка, є ключовою терапією для уникнення або лікування гіпотензії.

  4. Слід уникати діуретиків і судинорозширювальних засоби, оскільки вони можуть посилити гіпотензію.

5. Перикардит

Обґрунтування та положення протоколу:

Перикардит виявляється як рецидивуючий біль в грудях, як правило гострий і, на відміну від рецидивів ішемії, пов’язаний з положенням тіла і диханням. Часто на ЕКГ спостерігається повторним підйомом сегмента ST, проте він зазвичай незначний і повільно наростаючий, що дозволяє відрізнити її від різкого повторного підйому сегмента ST, що характерно для повторної коронарної оклюзії, наприклад, через тромбоз стенту. Безперервний шум тертя перикарду може підтвердити діагноз, проте він часто буває відсутній, особливо, при значному перикардіальному випоті.



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

1. Ехокардіографія дозволяє виявити та кількісно охарактеризувати розмір випоту, якщо він присутній, і виключити геморагічний ексудат з тампонадою.

2. Біль, як правило, реагує на високі дози АСК або парацетамолу.

3. Слід уникати стероїдів і тривалого використання нестероїдних протизапальних засобів через ризик погіршення загоєння зони інфаркту, потоншення рубця з розвитком аневризми або розриву.

4. Пункція перикарда показана при порушенні гемодинаміки з ознаками тампонади.

6. Аневризма лівого шлуночка



Обґрунтування та положення протоколу:

У пацієнтів з великим трансмуральним інфарктом, особливо, передньобоковим, може спостерігатись патологічне ремоделювання лівого шлуночка з розвитком аневризми лівого шлуночка. Це часто призводить до комбінованої систолічної та діастолічної дисфункції та до мітральної регургітації.



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

Доплерівська ехокардіографія дозволяє оцінити об’єм лівого шлуночка, фракцію викиду, ступінь порушень руху стінки, і виявити пристіночний тромб, який вимагає антикоагулянтної терапії.

Інгібітори АПФ/БРА та антагоністи альдостерону зменшують процеси ремоделювання при трасмуральному інфаркті та покращують виживання, і повинні призначатись якнайшвидше після стабілізації гемодинаміки. У таких пацієнтів часто розвиваються симптоми і ознаки хронічної серцевої недостатності, і вони повинні лікуватись за настановами для лікування серцевої недостатності.

7. Тромб у лівому шлуночку



Обґрунтування та положення протоколу

Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

Частота діагностики пристіночного тромбоутворення в лівому шлуночку сягає 25% у хворих з передньою локалізацією інфаркту міокарда. Їх наявність пов’язують із поганим прогнозом через зв’язок з розміром інфаркту, переднім пошкодженням з апікальним поширенням і ризиком системної емболії.



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

  1. Для запобігання розвитку тромбів у пацієнтів зі значним порушенням регіональної скоротливості передньої стінки треба лівого шлуночка необхідне призначення антикоагулянтів, якщо такі пацієнти не мають високого ризику кровотечі.

Після виявлення пристіночних тромбів, пацієнт повинен одержувати антикоагулянтну терапію з антагоністами вітаміну К з удержанням МНС (2,0-3,0) протягом до 3-6 місяців. Поєднання оральних антикоагулянтів з подвійною антитромбоцитною терапією підвищує ризик кровотеч. Оптимальна тривалість потрійної антитромбоцитної терапії невідома, і треба зважати на відносний ризик кровотеч і тромбоз стенту.

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів з ГКС:

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з діфенгідраміном.

2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це унеможливлює в подальшому проведення тромболізису та сприяє хибному результату при визначенні рівня креатинфосфокінази.

3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця)

4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (нудоти та блювання, підвищення частоти серцевих скорочень, може поглибити ішемію міокарда, сприяти порушенню ритму).

5. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання)

6. Антитромботична терапія на фоні гіпертензивного кризу протипоказана (ризик внутришньочерепних крововиливів та кровотечі) і можлива лише після стабілізації артеріального тиску

7. Призначення серцевих глікозидів в гострому періоді захворювання для контролю за ЧСС при суправентрикулярних тахікардіях небажане через підвищення ризику життєзагрожуючих шлуночкових аритмій


8. При виникненні кровотеч лікування проводити згідно з існуючим протоколом.
3.3 МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ хворих після гострого коронарного синдрому
Положення протоколу та обґрунтування

Регулярна фізична активність та навантажувальні тренування, що складають програму кардіореабілітації, позитивно впливають на різні фактори ризику: зростання фібринолітичної та зниження коагулянтної активності, протизапальні ефекти, покращення автономної функції, попередження та відновлення залежного від віку зниження ендотелій-залежної вазодилятації, що також може допомогти пояснити покращення міокардіального кровообігу при гіперемії. Користь від фізичного тренування полягає у сповільненні прогресування клапанної хвороби серця (КХС).



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

  1. Під час госпіталізації потрібно дати індивідуалізовані поради щодо зміни способу життя і корекції факторів ризику (немедикаментозної та медикаментозної).

    1. Відмова від куріння (згідно зі «Стандартами первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів», затвердженими наказом МОЗ України від 03.08.2012 р. № 601 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів»)

    2. Дієта та контроль ваги (оптимальний рівень індекса маси тіла (ІМТ) менше 25 кг/м2; зниження ваги при ІМТ 30 кг/м2і більше, а також при окружності талії більше 102 см у чоловіків, або більше 88 см у жінок.

    3. Контроль фізичної активності. Забезпечити 30 хвилин аеробних вправ помірної активності, принаймні, п’ять разів за тиждень.

    4. Контроль артеріального тиску. Цільовим рівнем артеріального тиску після гострого коронарного синдрому повинні бути значення систолічного тиску менше 140 мм рт.ст., але не менше 110 мм рт.ст. (згідно з уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія», затвердженим наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»)

2. Для розробки рекомендацій необхідно оцінити ризик на підставі фізичної активності анамнестично та результатів навантажувального тесту.

  1. Доцільно провести симптом-обмежувальний навантажувальний тест після клінічної стабілізації чи субмаксимальний навантажувальний стрес-тест у відібраних випадках

4. Виконання навантажувальної проби (з фізичним навантаженням, стрес ЕхоКГ) перед випискою дозволяє уточнити ризик та визначити показання до передвиписної КВГ для оцінки доцільності планової хірургічної реваскуляризації.

Реабілітація має наступні цілі:

1. Підвищення функціональної можливості;

2. Зменшення проявів ангінальних симптомів;

3. Збільшення фізичної активності;

4. Модифікація факторів ризику;

5. Покращання якості життя;

6. Покращання соціального функціонування;

7. Зменшення частоти госпіталізацій;

8. Зниження частоти повторних серцево-судинних подій;

9. Покращення виживання.


Види реабілітації:

- фізична реабілітація;

- психологічна реабілітація;

- соціальна реабілітація.



Протипоказання до фізичної реабілітації є:

- нестабільна стенокардія;

- неконтрольована надшлуночкова та шлуночкова аритмія;

- неконтрольована серцева недостатність;

- високоступенева блокада без штучного водія ритму;

- ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії) та нещодавно перенесений тромбофлебіт;

- причини, не пов’язані з кардіальним захворюванням (ортопедичні та інші захворювання).
2.2.4.1 Реабілітація у стаціонарі

Положення протоколу

Після неускладненої процедури фізичну активність можна починати наступного дня. Після великого та/або ускладненого міокардіального ураження фізичну активність можна починати після клінічної стабілізації та поступово збільшувати залежно від симптомів

При збереженій фізичній здатності без клінічних симптомів, пацієнт може відновити звичайну фізичну активність тривалістю 30-60 хв. (швидка хода), доповнюючи збільшенням денної активності (такі як прискорення ходьби на роботі, у саду чи домашня робота); в інших випадках пацієнт може відновлювати фізичну активність на рівні 50% від максимальної фізичної здатності з поступовим зростанням

Фізична активність полягає у ходьбі, підйомі сходинками та їзді на велосипеді.



Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові :

1. При неускладненому Q-ІМ до виписки освоюється підйом на східчастий проліт в 22 сходинки та дистанційна ходьба на 1000 метрів за один етап.

2. Активізація проводиться під контролем ЧСС, АТ та ЕКГ (регістрація до і після дистанційної ходьби не рідше 1 разу на тиждень, а також до і після освоєння сходів).

3. Допускається збільшення частоти серцевого ритму на 20 ударів за хвилину в порівнянні зі спокоєм, але не більше ніж до 100-105 ударів за хвилину за абсолютним значенням. Підйом систолічного тиску не може перевищувати 20 мм рт.ст., а діастолічного 10 мм рт.ст., при зниженні вказаної величини в порівнянні зі станом спокою на 10 мм рт.ст. для систолічного АТ і 5 мм рт.ст. для діастолічного АТ. При цьому абсолютні величини АТ не повинні перевищувати 140/90 мм рт.ст.

4. Хворі, яким в гострому періоді проведена реваскулярізація міокарда за рахунок ангіопластики чи стентування, переважно входять до І групи (неускладнений перебіг).

5. У випадках ускладненого перебігу інфаркту міокарда (II група) і захворювань, які призводять до тяжкого фізичного стану хворого, ті ж результати активізації досягаються пізніше, завдяки чому затримується розширення рухового режиму та підсилюється медикаментозне лікування.

6. У частини пацієнтів (III група) не вдається досягти вказаного рівня активізації в стаціонарі. До кінця перебування в стаціонарі у хворих II і III групи слід визначити рівень подальшого ризику перебігу захворювання (таблиця 4), з урахуванням наявності хоча б одного з наведених факторів ризику.

2.2.4.2 Реабілітація в санаторії

В Україні зберігається етапна реабілітація хворих з гострим порушенням коронарного кровообігу, яка починається в стаціонарі, а потім продовжується на постстаціонарному етапі (амбулаторний чи санаторний).



Необхідні дії лікаря:

Проведення тренувань з метою відправки у санаторій з метою реабілітації має починатися у хворих після стабілізації клінічного стану, без проявів серцевої недостатності вище ІІ ст., значних порушень серцевого ритму (постійна форма ФП, часта екстрасистолічна аритмія, AV-блокада ІІ-ІІІ ступенів), ішемічної реакція на ЕКГ при виконанні дозованого фізичного навантаження. Останній тест може бути виконаний як на велоергометрі, тредмілі, так і шляхом дозованої ходи. Зазвичай, хворих після ГКС можна відправляти до санаторію після нормального виконання 70%-го навантаження або після освоєння 1 км. дистанції.



ІV. Опис етапів медичної допомоги

Таблиця 2

Схема комплексу ЛФК для хворих з неускладненим перебігом Q-інфаркту міокарда

комоле-кса ЛФК

Час від початку ІМ

Кіль-кість вправ

Положення тіла, види вправ, їх ускладнення в наступних комплексах ЛФК

1,2а, 2б

перший тиждень

17-18

Переважно положення лежачи, рухи кистей та стоп, розведення в боки, згинання та розгинання рук і ніг, колові рухи в суглобах, підйом та опускання рук, розведення ніг, перехід у положення сидячи, ходьба сидячи, окремі вправи сидячи.

3а,3б

кінець першого - другий тиждень

22-25

Переважно положення сидячи, перехід в положення стоячи, включення вправ з палицею, колові рухи плечима, ногами, нахил і повертання голови, підняття та покачування ніг, перехід у положення стоячи та ходьба по палаті, повертання тіла сидячи та стоячи.

4

другий - третій тиждень

28

Половина вправ у положенні стоячи, ускладнення рухів з палицею, ходьба.

5

третій-шостий тиждень

29

Більша половини вправ у положенні стоячи, ходьба, ускладнення рухів з палицею, збільшення нахилів тіла.


Таблиця 3

Рухова активність для хворих з Q-інфарктом міокарда

Дні захворювання

Обсяг фізичної активності

I СТАЦІОНАР




3-й

Сидіти на стільці до 10-15 хв.

4-й

Сидіти на стільці до 30 хв.

5-й

Самостійне миття обличчя, рук, розчісування волосся, гоління, перехід у положення стоячи

7-й

Початок ходьби по палаті, самостійне одягання, роздягання

8-10-й

яна 8-й день збільшення дистанційної ходьби, на 10-й день прибирання ліжка

11-й

Миття під ручним душем стоячи

12-й

Початок освоєння сходів. тест з дозованим фізичним навантаженням при необхідності

13-й

Збільшення дистанційної ходьби, вихід з приміщення при температурі на вулиці не нижче

-10°С


13-22-й

Продовження збільшення дистанційної ходьби, ходьба по сходах



Таблиця 4

Рекомендації по стратифікації ризику

Рівень ризику




Низький

Рівень функціональної здатності ≥ 7 МЕТ

Від’ємні ознаки виявлення ішемії міокарда при проведенні навантажувального тестування (об’єм виконаної роботи > 22 кДж)

Нормальна функція лівого шлуночка (ФВ ≥ 50% при відсутності артеріальної гіпертензії).


Середній

Рівень функціональної здатності > 5 МЕТ, < 7 МЕТ; Виявлення ознак ішемії міокарда при проведенні навантажувального тестування (обсяг виконаної роботи 22 кДж)

Зміни геометрії лівого шлуночка, ФВ ЛШ 35-49%

Значні коливання АТ при фізичному навантаженні.


Високий

Упорна стенокардія, функціональна здатність ≤ 5 МЕТ

Ознаки ішемії міокарда при проведенні дозованого фізичного навантаження (об’єм виконаної роботи < 22 кДж)

Застійна серцева недостатність, ФВ ЛШ ≤ 35%

Значна кількість шлуночкових екстрасистол високих градацій





Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   19


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка