Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка18/19
Дата конвертації23.10.2017
Розмір3.46 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19



VI. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»





Додаток 1до уніфікованого клінічного протоколу «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»


Критерії високого ризику у пацієнтів

з показаннями до інвазивного ведення


Первинні критерії

  1. Відповідне підвищення або зниження рівня тропоніну

  1. Динамічні зміни сегмента ST або зубця Т (симптоматичні або безсимптомні)

  1. Оцінка за шкалою GRACE ˃ 140 балів

Вторинні критерії

  1. Цукровий діабет

  1. Ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2)

  1. Знижена функція ЛШ (фракція викиду <40%)

  1. Рання постінфарктна стенокардія

  1. Недавнє ПКВ

  1. Попереднє АКШ

  1. Помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE (http://www.gracescore/org)

АКШ=аортокоронарне шунтування; ШКФ=швидкість клубочкової фільтрації; GRACE=глобальний реєстр гострих коронарних подій; ЛШ=лівий шлуночок; ПКВ=перкутанне коронарне втручання.





Додаток 2

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»







Основні параментри, які використовуються при підрахунку балів Syntax Score


Кроки

Оцінювана змінна

Опис

Крок 1

Домінування

Показник окремих коронарних сегментів залежить від домінування коронарної артерії (правої чи лівої). Змішане домінування у шкалі SYNTAX не допускається

Крок 2

Коронарний сегмент

Уражений коронарний сегмент безпосередньо впливає на оцінку, оскільки кожен коронарний сегмент отримує оцінку, в залежності від місця положення, від 0,5 (наприклад, задньо-бокова гілка) до 6 балів (наприклад, головний стовбур лівої коронарної артерії при лівосторонньому домінуванні). Правостороннє домінування. Лівостороннє домінування. Фактор оцінювання

Крок 3

Діаметр стенозу

Оцінка кожного ураженого коронарного сегменту помножується на 2 у випадку 50-99% стенозу і на 5 – у разі повної оклюзії.

У випадку повної оклюзії будуть нараховані додаткові бали:



  • Вік >3 місяців або невідомий: + 1

  • Оклюзія з «тупим кінцем»: + 1

  • Наявність мостовидних колатералей: + 1

  • Перший сегмент видимий дистально: + 1 за невидимий сегмент

  • Бокова гілка при оклюзії:

+ 1, якщо діаметр <1,5 мм

+ 1, якщо діаметр <1,5 та ≥1,5 мм

+ 0, якщо діаметр ≥1,5 мм (біфуркаційне ураження)


Крок 4

Трифуркаційне ураження

Наявність трифуркаційного ураження додає додаткові бали в залежності від кількості уражених сегментів

  • 1 сегмент: + 3

  • 2 сегменти: + 4

  • 3 сегменти: + 5

  • 4 сегменти: + 6

Крок 5

Біфуркаційне ураження

Наявність біфуркаційного ураження додає додаткові бали в залежності від типу біфуркації відповідно до класифікації Медіна: 29

  • Медіна 1,0,0 або 0,1,0: 1 додатковий бал

  • Медіна 1,1,1 або 0,0,1 або 1,0,1 або 0,1,1: 2 додаткові бали

Крім того, наявність кута біфуркації < 70º додає 1 бал

Крок 6

Аорто-гирлове ураження

Наявність аорто-остіального ураження додає 1 додатковий бал

Крок 7

Важка ступінь завитості судин

Наявність важкого ступеню завитості судин поблизу ураженого сегменту додає 2 додаткові бали

Крок 8

Довжина ураження

Довжина ураження > 20 мм додає 1 додатковий бал

Крок 9

Кальцифікація

Наявність тяжкого ступеня кальцифікації додає 2 додаткові бали

Крок 10

Тромби

Наявність тромбів додає 1 додатковий бал

Крок 11

Дифузні захворювання/малі судини

Наявність сегментів з дифузним захворюванням або звужених сегментів дистальніше ураження (наприклад, коли щонайменше 75% довжини сегменту дистальніше ураження мають діаметр < 2 мм) додає 1 додатковий бал за кожен сегмент






Додаток 3

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»



ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE



1. А – прохідність дихальних шляхів (Airway)

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).

2. В – дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.

2.2. Визначте ЧД – в нормі 12-20 вдихів за хв.

2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.



3. С – кровообіг (Circulation)

3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6. Виміряйте артеріальний тиск.

3.7. Вислухайте тони серця.

3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5 мл/кг/год).

4. D – порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків.

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5. Е – додаткова інформація (Exposure)

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.






Додаток 4

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»





ЕКГ – критерії для встановлення діагнозу гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST
а) транзиторна (до 20 хвилин) елевація сегмента ST в точці J має визначатися мінімум у двох суміжних відведеннях і становити ≥ 0,25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥ 0,2 мВ у чоловіків старших 40 років, або ≥ 0,15 мВ у жінок у відведеннях V2–V3 і/або ≥ 0,1 мВ в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади лівої ніжки пучка Гіса);

б) у пацієнтів з нижнім ураженням міокарда (згідно з ЕКГ у 12 відведеннях) має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у правих грудних відведеннях (V3R i V4R): за наявністю патологічних змін встановлюється діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка;

в) при наявності депресії сегмента ST у відведеннях V1–V3, має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у грудних відведеннях V7–V9 і за Слопаком-Партилло з встановленням діагнозу “ГКС з елеваціею сегмента ST” за наявністю елевації сегмента ST на ≥ 0,1 мВ в цих відведеннях;

г) слід приділяти особливу увагу в наступних випадках: хронічна блокада ніжок пучка Гіса (наявність елевації сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше вказує на розвиток гострого інфаркту міокарда з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST в відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії);

д) у разі, коли на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром, синкопальний стан, зупинка кровообігу) відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хв. При цьому має оцінюватися наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST, або депресія сегмента ST. В сумнівних випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях V7, V8 і V9 та по Слопаку-Портилло.

е) у окремих випадках, коли за даними ЕКГ немає змін та відсутня можливість зробити моніторування ЕКГ, діагноз Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST може бути виставлений на засаді клінічної симптоматики.







Додаток 5

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»





Призначення нітрогліцерину внутрішньовенно
1. Концентрований розчин розводять 0,9% розчином натрію хлориду або 5% розчином глюкози (не слід використовувати інші розчинники).
2. Розчин вводять в/в краплинно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Швидкість введення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (залежно від ефекту і реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного артеріального тиску, яке може бути знижено на 10-25% від вихідного, але не повинно бути нижче 90 мм рт.ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення повинен становити 10-20 мкг/хв. При появі відповідної реакції (зокрема, зниження артеріального тиску) подальше збільшення швидкості інфузії не проводиться або проводиться через більш тривалі інтервали часу.
3. Для досягнення доброго ефекту швидкість введення 0,01% розчину нітрогліцерину зазвичай не перевищує 100 мкг/хв (1 мл/хв). При відсутності ефекту від менших доз і допустимому АД швидкість введення 0,01% розчину може досягати 300 мкг/хв (3 мл/хв). Подальше збільшення швидкості недоцільне.






Додаток 6

до уніфікованого клінічного протоколу «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»





Назва параметру

Спосіб внесення даних

1.1

Паспортні дані пацієнта (ПІБ, вік, стать)




1.2

Фактори ризику:




куріння

так

ні




цукровий діабет

так

ні




гіпертонічна хвороба (стадії)

вибрати




гіперхолестеринемія

так

ні

1.3

Первинні дані ургентного ПКВ:




Час початку симптомів

00ч00м

00ч00м




час госпіталізації

00ч00м

00ч00м




БЭД

так

ні




з іншої клініки

так

ні




ступінь СН по Killip

вибрати




кардіогенний шок

так

ні

2.1

Результати ПКВ:




локалізація, ступінь і довжина звуження (оклюзії)

вибрати




кровотік TIMI по (0, I, II, III),

вибрати




довжина, діаметр стента

вибрати

2.2

Інші деталі ПКВ:




судинний доступ (феморальний, радіальний)

вибрати




додаткові пристрої

вибрати




Ускладнення ПКВ (перераховуються)

вибрати

2.3

Медикаментозна (специфічна) терапія:




до проведення ПКВ (тиклопідин, клопідогрель, тикагрелор, блокатори ГПР IIb / IIIa, гепарин, низькомолекулярний гепарин)

вибрати




Час призначення препаратів до ПКВ

вибрати




Під час проведення ПКВ (тиклопідин, клопідогрель, тикагрелор, блокатори ГПР IIb / IIIa, гепарин, низькомолекулярний гепарин)

вибрати




Навантажувальні дози (клопідогрель, тикагрелор)

вибрати

3.1

Виписка пацієнта:




ускладнення ПКВ пов'язані з пункцією артерії

вибрати




ускладнення ПКВ не зв'язані з пункцією артерії

вибрати




статус пацієнта перед випискою (живий, помер, додому, реабілітація, переклад в іншу клініку)

вибрати

3.2

Призначення антиагрегантної терапії перед випискою:




тривалість призначення подвійний антиагрегантної терапії

вибрати







Додаток 7

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST»




Алгоритм оцінки прогнозу смерті/ГІМ можливий у пацієнта з симптомами NSTEMI (GRACE)


Параметр

Показник

Бал

Параметр

Показник

Бал

Вік

(роки)


<40

0

Креатинін (мг/дл)

0-0,39

2

40–49

18

0,04-0,79

5

50–59

36

0,8-1,19

8

60–69

55

1,2-1,59

11

70–79

73

1,6-1,99

14

>80

91

2-3,99

23

ЧСС

(уд. в хв)



<70

0

>4,01

31

70-89

7

Клас Killip

I

0

90-109

13

II

21

110-149

23

III

43

150-199

36

IV

64

>200

46







АТ (систолічний)

<80

63

Зупинка кровообігу

43

80-99

58

Підвищення біомаркерів

15

100-119

47

Відхилення ST

30

120-139

37




140-159

26

160-199

11

>200

0



Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка