Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка15/19
Дата конвертації23.10.2017
Розмір3.46 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

5. Формулювання діагнозу

Діагноз має бути сформульований на підставі результатів обстеження, причому діагноз ГКС без елевації ST має бути встановлений при наявності як мінімум двох з наступних критеріїв:

5.1. Затяжний (більше 10 хв.) ангінозний біль в спокої, поява симптомів стенокардії de novo або прогресування попердньої стенокардії напруги (мінімум до III фк).

5.2. Наявність типових ішемічних змін на ЕКГ (або в суперечливих випадках наявність змін на ЕКГ, які можуть бути розцінені як еквівалент типових).

5.3. Підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках, проте не треба очікувати результатів біохімічного аналізу, якщо це може призвести до значної затримки із початком лікування).

Додаткова інформація для встановлення діагнозу може бути отримана за результатами ехокардіографічного дослідження. Ці дані мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках (відсутність двох з трьох вищенаведених ознак ГКС та/або за необхідності провести диференціальний діагноз із ексудативним перикардитом, масивною легеневою емболією або розшаруванням стінки висхідної аорти).


3.3.1.4. Лікувальна тактика

Обґрунтування

Оптимізація алгоритму лікування відповідно до конкретної клінічної ситуації у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, прискорюють реабілітацію.

Всі лікувальні заходи фіксуються в історії хвороби (форма 003/о). Заповнення Форми має обов’язково включати опис призначених лікарських засобів лікування із наданням детальної інформації про покази до проведення кожного з лікувальних заходів. Якщо певний метод лікування не може бути призначений пацієнту через наявність протипоказів, це також має бути відображене в формі 003/о. Результати проведеного лікування та щоденники клінічного стану пацієнта повинні вноситись в історію хвороби на регулярній основі.

З метою попередження подальшого тромбоутворення на тлі зруйнованої атеросклеротичної бляшки та прогресуючого ушкодження міокарда першочерговим заходом є вирішення питання про доцільність проведення діагностичної ангіографії на тлі антитромботичної і протиішемічної терапії.


Необхідні дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні із можливістю проведення ПКВ

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою (повинне використатися функціональне ліжко). Пацієнтам з ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Проведення оксигенотерапії показане всім пацієнтам із ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД > 20/хв.) або при зниженні показника насичення крові киснем нижче 95% (за результатами пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам з ГКС показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

В разі розвитку тяжкої серцевої недостатності (III-IV по Кілліпу), життєзагрожуючих порушень ритму, реанімаційних заходів (під час надходження в стаціонар або на догоспітальному етапі) та за необхідності визначення центрального венозного тиску доцільне встановлення центрального венозного катетеру. Катетер встановлюється за методикою Сельдінгера з дотриманням заходів асептики/антисептики та ретельною фіксацією до шкіри.



4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі)

4.1. Нітропрепарати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози (не слід використовувати інші розчинники). Розчин вводять в/в крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість введення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного артеріального тиску, які можуть бути знижено на 10-25% від вихідного, але не повинно бути нижче 90 мм рт.ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення повинен становити 10-20 мкг/хв. При появі відповідної реакції (зокрема, зниження артеріального тиску) подальше збільшення швидкості інфузії не проводиться або проводиться через більш тривалі інтервали часу. Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість введення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. При відсутності ефекту від менших доз і допустимому АТ швидкість введення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв. Подальше збільшення швидкості недоцільне.

4.2. Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). В разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1-0,2 мг в/в через кожні 15 хвилин за показаннями).

Ненаркотичні анальгетики протипоказані!

4.3. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказів – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг.

4.4. Блокатори рецепторів аденозину дифосфат

Всім пацієнтам повинна бути призначена подвійна антитромбоцитарна терапія, тобто на тлі АСК призначений:

- Тикагрелор (навантажувальна доза 180 мг, потім 90 мг двічі на день) незалежно від проведення ПКВ або попереднього призначення клопідогрелю (в тому числі і в навантажувальній дозі), або

- Клопідогрель: всім пацієнтам з ГКС призначається клопідогрель (навантажувальна доза 300 мг, у разі інвазивної стратегії загальна навантажувальна доза 600 мг, потім 75 мг на день), якщо тікагрелор недоступний.

4.5. Фондапаринукс 2,5 мг у вигляді підшкірної ін’єкції (забезпечення болюсу НФГ у дозі 70-100 МО/кг під час ПТКА) або Еноксапарин (якщо фондапаринукс недоступний) у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічи на добу за відсутності протипоказів, додатково 0,3 мг/кг в/в перед ПТКА, якщо остання інєкція еноксапарину проводилася ≥8 годин тому.

4.6. Бета-блокатори призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказів. Перевага надається неселективним блокаторам бета-адренорецепторів: всередину або сублінгвально пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг. В/в введення бета-блокаторів – тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол або есмолол).

4.7. Статини: рекомендується призначити або продовжити їх прийом у високих дозах одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГКС без протипоказів або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину (перевагу надавати аторвастатину ≥ 40 мг або розувастатину ≥ 20 мг).

4.8. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГКС, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, передньо локалізацією інфаркта.

4.9. Всім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч показано призначення блокаторів протонної помпи (окрім омепрозола), а пацієнтам з потрійною антитромбоцитарною терапією – незалежно від наявності факторів ризику.

Додаткові призначення:

1. Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

2. Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤ 40% та серцевою недостатністю чи цукровим діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

3. При непереносимості інгібіторів АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ альтернативою є блокатори рецепторів ангіотензину 2-го типу.


5. Заходи при зупинці кровообігу

5.1. Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу у пацієнтів з ГКС проводяться згідно зі стандартним протоколом.

5.2. Негайна ангіографія з наміром проведення ПКВ рекомендована всім пацієнтам після реанімації з приводу зупинки серця на тлі ознак ГКС.
6. Подальша тактика в залежності від строків госпіталізації, клінічного стану пацієнта та результатів ЕКГ

У центрах (відділеннях), основним завданням яких є проведення перкутанних втручань у пацієнтів з ГКС, робота повинна проводитися постійно в режимі 24 години на добу 7 днів на тиждень (24/7), дані центри (відділення) повинні мати у своєму складі підготовлений персонал і бути укомплектовані відповідними обладнанням та витратними матеріалами. Рішення про проведення ПКВ у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST приймається після проведення екстреної або запланованої коронарографії (залежно від наявності первинних і вторинних факторів ризику (див. додаток 1). Всі аспекти, які стосуються проведення ПКВ (перелік показань, узгодженням з пацієнтом рішення про проведення процедури, щоденник анестезіолога із детальним описом клінічного стану пацієнта під час процедури та проведеного лікування, висновок лікаря, який виконав процедуру із детальним описом процедури), фіксуються в історії хвороби (форма 003/о).



Обґрунтування

Оптимізація часу проведення коронарографії та подальшого перкутанного втручання визначається правильною стратифікацією пацієнтів з ознаками ГКС без елевації сегмента ST на групи ризику (див. додаток 1, таблиця 1) у спеціалізованих ЗОЗ і зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання.



6.1. Показання для проведення коронарографії пацієнтам з гострим коронарним синдромом без стійкої елевації сегмента

6.1.1. Принципи стратифікації

Для ефективного лікування пацієнтів з симптомами ГКС без елевації сегмента ST необхідна чітка стратифікація. Для розподілу пацієнтів на групи необхідно використовувати критерії ризику (первинні і вторинні).



Первинні критерії ризику, які необхідно насамперед перевірити у пацієнтів:

- відповідне підвищення або зниження рівня тропоніну;

- динамічні зміни сегмента ST або зубця Т (симптоматичні або безсимптомні);

- оцінка за шкалою GRACE ˃ 140 балів.



Вторинні критерії ризику, які необхідно враховувати при стратифікації:

- цукровий діабет;

- ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2);

- знижена функція ЛШ (фракція викиду <40%);

- рання постінфарктна стенокардія;

- недавнє ПКВ/АКШ;

- помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE (http://www.gracescore/org).

6.1.2 Оптимальні періоди проведення інвазивної діагностки і перкутанних втручань

6.1.2.1 Група дуже високого ризику (КВГ з подальшим стентуванням у випадках анатомічної можливості проведення перкутанной реваскуляризації повинні бути виконані протягом <2 годин після госпіталізації) при наявності:

- рефрактерної стенокардії;

- тяжкої серцевої недостатності;

- кардіогенного шоку;

- небезпечних для життя шлуночкових аритмій;

- гемодинамічної нестабільності.

Пацієнтам дуже високого ризику КВГ з подальшим стентуванням у випадках анатомічної можливості проведення перкутанной терапії повинні бути виконані протягом <2 годин після госпіталізації, незалежно від ЕКГ-картини та результатів тесту на біомаркери. У цьому випадку тактика ведення пацієнтів високого ризику не відрізняється від тактики лікування пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST.

6.1.2.2 Група високого ризику (інвазивна діагностика і перкутанні втручання показані протягом 24 годин від госпіталізації) при наявності хоча б одного з перерахованих первинних критерїв ризику (див. додаток 1, таблиця 1):

- позитивний тропонін;

- зміни сегмента ST або зубця Т;

- оцінка за шкалою GRACE ˃140 балів (див. додаток 1, додаток 7, таблиця 1).

6.1.2.3 Група проміжного ризику (інвазивне втручання можна відкласти, але його необхідно здійснити протягом періоду перебування в лікарні, бажано у межах 72 годин з моменту госпіталізації) при наявності хоча б одного з перерахованих вторинних критеріїв ризику (див. додаток 1, таблиця 1):

- цукровий діабет;

- ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2);

- знижена функція ЛШ (фракція викиду <40%);

- рання постінфарктна стенокардія;

- недавнє ПКВ/АКШ;

- помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE (<140 балів, http://www.gracescore/org, див. додаток 1, додаток 7, таблиця 1).

6.1.2.4 Групі з низьким ризиком, тобто пацієнтам без наявності повторення симптомів, у яких не виявлено ні первинних, ні вторинних критеріїв ризику, потрібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.



6.2 Технічні аспекти ПКВ у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST

6.2.1 Тромботична окклюзія або критичне звуження інфаркт-залежної коронарної артерії має лікуватися з використанням перкутанних втручань (ангіопластика, стентування).

6.2.2 При наявності необхідного обладнання та матеріалів прохідність інфаркт-залежної коронарної артерії має відновлюватися стентуванням (яке має переваги над балонною ангіопластикою при проведенні первинного ПКВ).

6.2.3 Екстреного ПКВ (група дуже високого та високого ризику) можливе проведення ПКВ тільки в інфаркт-залежній судині, за винятком кардіогенного шоку та випадків, коли після ПКВ інфаркт-залежної артерії активна ішемія виникає в зоні кровопостачання артерій, не пов'язаних з інфарктом міокарда. У випадку, якщо з анатомічних, технічних або клінічних причин проведення перкутанного втручання неможливе, пацієнту показано проведення прямого хірургічного втручання (АКШ);

6.2.4 Інтервенційні втручання у більш стабільних або вже стабілізованих пацієнтів (група проміжного ризику) може проводитися не тільки в артерії, яка забезпечує кровопостачання в зону ішемії, а й в інших судинних регіонах міокарда, у разі наявності переконливих ознак ішемії міокарда (отриманих, в тому числі, за допомогою внутрішньосудинних методів дослідження FFR, IVUS, OCT).

6.2.5 У випадку виявлення складного багатосудинного ураження коронарних артерій необхідно своєчасно вибрати оптимальну для кожного пацієнта стратегію реваскуляризації (ПКВ/АКШ), враховуючи клінічний стан пацієнта, вираженість та поширеність коронарного атеросклерозу, характеристики уражень. Шкала оцінювання SYNTAX представляє доволі точне прогнозування смерті, інфаркту міокарда та реваскуляризації судини ураженої судини (див. додаток 2). Необхідно пам'ятати, що шкала SYNTAX розрахована у разі використання стентів з лікарським покриттям.



7. Перипроцедурна терапія

7.1. Якщо на попередніх етапах пацієнт отримав дозу клопідогрелю 300 мг, для пацієнтів помірного і високого ризику ішемічних ускладнень у відсутності протипоказань призначається тикагрелор (в навантажувальної дозі 180 мг, потім по 90 мг двічі на день).

7.2. Інгібітори ГПР IIb/IIІa призначаються, якщо дані ангіографії свідчать про наявність великого тромбу, уповільнення кровотоку (синдром no-reflow) або наявність тромботичних ускладнень. Ептифібатид (подвійний болюс 180 мкг/кг в/в з інтервалом в 10 хв. з подальшою інфузією 2,0 мкг/кг/хв. впродовж 18 год).

7.4. Антикоагулянти

7.4.1. Нефракціонований гепарин (70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори ГПР IIb/IIIa).

7.4.2 Якщо пацієнт раніше отримував фондапаринукс (підшкірно 2,5 мг щодня), то перед початком коронарографії необхідно ввести в/в болюс нефракціонованого гепарину (70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори ГПР IIb / IIIa).

7.4.3. Якщо пацієнт раніше перед інвазивною процедурою отримував еноксапарин, то продовжити цю терапію під час ПКВ без додаткового болюсу гепарину (додатково 0,3 мг/кг в/в перед ПТКА, якщо остання ін’єкція еноксапарину проводилася ≥8 годин тому).
3.3.1.5 Лікувальна тактика у високоспеціалізованих відділеннях

І. Терміни та умови спостереження

Необхідні дії

Обов’язкові:

1.1. Пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST після реперфузійної терапії повинні потрапляти у відділення реанімації або кардіологічний блок інтенсивної терапії, де забезпечується постійний контроль, спостереження та цілодобовий моніторинг основних життєвих функцій.

1.2. Пацієнтам з ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не допускати самостійного пересування пацієнта до встановлення ступеня та тяжкості інфаркта, виключення ускладнень.

1.3. Пацієнти з ГКС, яким проведена успішна реперфузійна терапія (без ускладнень), повинні залишатися у відділенні реанімації (інтенсивної терапії) мінімум 24 год. Ретельний моніторинг стану пацієнта слід проводити протягом 48-72 годин.

1.4. У більшості випадків строки госпіталізації (включаючи перебування у блоці реанімації та інфарктному відділенні) мають становити приблизно 7-14 діб. У разі ускладненого перебігу захворювання строки перебування в стаціонарі можуть відповідно збільшуватись.

1.5. З метою «розвантаження» спеціалізованих стаціонарів і збільшення кількості пацієнтів, госпіталізованих для проведення первинних коронарних втручань, стабілізовані пацієнти, після успішної механічної реперфузії, можуть у ранні терміни переводитися в інші кардіологічні стаціонари (без можливості проводити первинні втручання) для завершення лікування (у відповідність з розробленим локальним протоколом надання допомоги пацієнтам з ГКС). Необхідно вважати продовження лікування пацієнта з ГКС після проведення ПКВ у кардіологічному відділенні без можливості проведення перкутанних втручань наступним етапом надання екстреної медичної допомоги.

1.6. Пацієнтам з ГКС, які палять, слід дати рекомендації щодо відмови від паління та скерувати для участі в програмах відмови від паління.
ІІ. Медикаментозна терапія - Антитромбоцитарна терапія

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. АСК в підтримуючій дозі 75-100 мг/добу

2. Тикагрелор в підтримуючий дозі 90 мг двічи на добу або клопідогрель в підтримуючій дозі 75 мг/добу

Бажані:

Пацієнтам, яким було призначено тикагрелор, слід продовжити його прийом.



Призначення подвійної антитромбоцитарної терапії слід застосовувати всім пацієнтам з ГКС, які не мають абсолютних протипоказань.



  1. Антикоагулянтна терапія після проведення ПКВ у пацієнтів з ГКС без елевації сегменту ST

Антикоагулянтна терапія після проведення ПКВ проводиться за наявності показань, а саме для профілактики тромботичних та емболічних ускладнень. Використовують фондапаринукс або, у випадках коли фондапаринукс недоступний, НФГ/ або еноксапарин.


  1. На кожного пацієнта, якому було проведене ПКВ, що вибув зі стаціонару, заповнюється карта (Додаток 6).




  1. Інша терапія в гострій, підгострій фазі та до виписки у пацієнтів з ГКС без елевації сегменту ST

Обов’язкові:

3.1.1. Пероральний прийом бета-блокаторів під час перебування в лікарні та після виписки рекомендований всім пацієнтам з ГКС, у яких немає абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект спостерігається при призначенні бета-блокаторів пацієнтам із серцевою недостатністю та дисфункцією ЛШ. Слід уникати в/в введення бета-блокаторів у пацієнтів з гіпотонією та серцевою недостатністю. В/в введення бета-блокаторів при поступленні рекомендоване у пацієнтів без протипоказань з високим АТ, тахікардією та відсутністю ознак серцевої недостатності.

3.1.2. Статини у високих дозах слід призначати одразу ж при госпіталізації або продовжити давати статини у високих дозах усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину. Метою такого лікування є концентрація холестерину ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) або його зниження на 50% і більше. Рівні ліпідів повинні повторно оцінюватись через 4-6 тижнів після ГКС для визначення того, чи були досягнуті цільові значення.

3.1.3. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГКС без елевації ST, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та інфарктом міокарда. Слід розглянути доцільність призначення інгібіторів АПФ усім пацієнтам, у яких немає протипоказань.

3.1.4. Антагоністи альдостерону, наприклад, еплеренон, показані пацієнтам із фракцією викиду ЛШ ≤40% та серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією чи цукровим діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

3.1.5. Внутрішньовенні нітропрепарати можуть бути корисними під час гострої фази пацієнтам з гіпертензією або серцевою недостатністю, при відсутності гіпотензії, інфаркту міокарда правого шлуночка і якщо не використовувались інгібітори 5-фосфодіестерази протягом попередніх 48 годин. У гострій та стабільній фазі нітропрепарати залишаються важливими засобами для контролю симптомів стенокардії.


Бажані:

3.2.1. БРА, при непереносимості інгібіторів АПФ, є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ.

3.2.2. Можна розглянути питання призначення верапамілу або дилтіазему для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказами до бета-блокаторів та без серцевої недостатності і за наявності ФВ > 45%.

3.2.3. Слід рекомендувати застосування інгібітора протонної помпи на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії у випадку високого ризику шлунко-кишкових кровотеч.


III. Лікування ускладнень

3.1. Серцева недостатність

Обґрунтування та положення протоколу

Дисфункція міокарда часто спостерігається під час гострої та наступних фаз після інфаркту міокарда. ГКС без елевації сегмента ST може призводити до трансмурального ураження і/або мікросудинної обструкції, особливо передньої стінки. Систолічна дисфункція серця з патологічним ремоделюванням і клінічними симптомами й ознаками серцевої недостатності може ускладнити гостру фазу і призвести до хронічної серцевої недостатності. Серцева недостатність може також бути наслідком постійних аритмій після інфаркту міокарда без елевації сегмента ST.



Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Оцінка гемодинаміки повинна базуватись на ретельному медичному огляді, постійній телеметрії серця та ритму за допомогою ЕКГ, контролі насичення киснем, контролі кров’яного тиску і кількості сечі, що виділяється за годину.

2. Пацієнти з підозрою на серцеву недостатність повинні якнайшвидше пройти обстеження за допомогою трансторакальної ехокардіографії/ доплерографії. Ехокардіографія повинна використовуватись для оцінки функції та об’єму лівого шлуночка, функції клапанів, ступеня ураження міокарда і для виявлення механічних ускладнень.

3. Рентгенографія грудної клітини дозволяє оцінити ступінь легеневого застою і виявити інші важливі стани, такі як легенева інфекція, хронічне захворювання легень і плевральний випіт.

4. Швидке покращення функції шлуночків, звичайно, спостерігається після успішної ранньої реваскуляризації інфаркт-залежної артерії за допомогою перкутанного коронарного втручання.
3.2. Кардіогенний шок

Обґрунтування та положення протоколу

Кардіогенний шок залишається основною причиною смерті, причому госпітальна смертність від кардіогенного шоку наближається до 50%. Пацієнти, як правило, мають гіпотензію, ознаки низького хвилинного об’єму серця (тахікардію, збудження, олігурію, холодні кінцівки) і застій в легенях. Гемодинамічними критеріями кардіогенного шоку є серцевий індекс < 2,2 л/хв/м2, підвищений тиск заклинювання легеневих артерій > 18 мм рт.ст. Діурез, як правило, < 20 мл/год. Діагноз шоку також ставиться у випадках, якщо для підтримки систолічного кров’яного тиску на рівні > 90 мм рт.ст. треба вводити внутрішньовенні інотропні засоби і/або внутрішньоаортальний балон-насос. Кардіогенний шок, звичайно, пов’язується зі значним ураженням лівого шлуночка, але може спостерігатись і при інфаркті правого шлуночка.




Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка