Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка14/19
Дата конвертації23.10.2017
Розмір3.46 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

2. Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу та огляд відповідно вимогам до заповнення історії хвороби (форма 003/о).

2.2. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок, вологості, наявність набухання шийних вен, набрякового синдрому.

2.3. Антропометричні дані.



3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

3.1. Пульс, його характеристика, АТ.

3.2. ЧД, його характеристика.

3.3. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

3.4. Перкусія ділянки серця: оцінити його межи за приглушенням перкуторного тону

3.5. Аускультація серця та судин.

3.6. Аускультація легень: в першу чергу необхідно звернути увагу на наявність вологих хрипів, з подальшим визначенням ступеня серцевої недостатності за класифікацією Кілліп-Кімбалл (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або третього тону серця; клас ІІ – застій в легенях з хрипами в <50% легеневого поля, синусна тахікардія або третій тон серця; клас ІІІ – набряк легенів з хрипами в більше ніж 50% легеневого поля; клас IV – кардіогенний шок.

3.7. Обстеження органів черевної порожнини.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів на ГКС при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

4. Проведення інструментального обстеження

4.1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ (Додаток 4).

4.2. Налагодження моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії (визначення сатурації крові киснем, норма – вище 95%) у пацієнта, який госпіталізується з діагнозом ГКС, в найкоротші строки від надходження в стаціонар.

4.3. Лабораторне обстеження (КФК, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові, загальні аналізи крові та сечі).

4.4. Ехокардіографія має проводитися всім пацієнтам з ГКС. При цьому наявність порушень сегментарної скоротливості не може бути єдиною підставою для встановлення діагнозу (тому що не є специфічною ознакою гострої ішемії), проте відсутність аномального руху стінок дозволяє виключити обширний інфаркт міокарда. Результати ехокардіографії є вирішальними в суперечливих випадках, коли треба виключити діагноз ексудативного перикардиту, масивної легеневої емболії або розшарування стінки висхідної аорти (у випадках, коли результати ехокардіографії не є інформативними для виключення гострого розшарування стінки аорти або емболії легеневої артерії, слід розглянути можливість проведення КТ або рентгенконтрастної ангіографії такому хворому).

4.5. Рентгенографія органів грудної порожнини за наявності показань.



5. Формулювання діагнозу

Діагноз має бути сформульований на підставі результатів обстеження, причому діагноз гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST має бути виставлений при наявності наступних факторів:

5.1. Затяжний (більше 10 хв.) ангінозний біль в спокої, поява симптомів стенокардії de novo або прогресування попердньої стенокардії напруги (мінімум до III ФК).

5.2. Наявність типових ішемічних змін ЕКГ (або у суперечливих випадках наявність змін на ЕКГ, які можуть бути розцінені як еквівалент типових).

5.3. Підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарда (у суперечливих випадках не вимагає очікування результатів, якщо це може призвести до значної затримки із початком лікування).

5.4. Результати ехокардіографічного дослідження мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках (відсутність двох з трьох наведених вище ознак ГКС без елевації сегмента ST та/або за необхідності провести диференціальний діагноз із ексудативним перикардитом, масивною легеневою емболією або розшаруванням стінки висхідної аорти).

Діагноз гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST може бути виставлений навіть при відсутності змін на ЕКГ та підвищення маркерів ушкодження серця.

У разі реєстрації діагностично значущого підйому маркерів некрозу міокарда виставляється діагноз гострого інфаркта міокарда.


3.2.2.2. Лікувальна тактика

Всі лікувальні заходи фіксуються в історії хвороби (форма 003/о). Заповнення Форми має обов’язково включати опис призначених препаратів/методів лікування із наданням детальної інформації про покази до проведення кожного з лікувальних заходів. Якщо певний метод лікування не може бути призначений пацієнту за наявних протипоказів, це також має бути відображено у формі 003/о. Результати проведеного лікування та щоденники клінічного стану пацієнта повинні вноситись в історію хвороби на регулярній основі.



Обґрунтування

Оптимізація алгоритму лікування відповідно до конкретної клінічної ситуації у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, прискорюють реабілітацію.


Необхідні дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії

Обов’язкові:

  1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою (повинне використатися функціональне ліжко). Пацієнтам з ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

  2. Проведення оксигенотерапії показано всім пацієнтам із ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД>20/хв.) або при зниженні показника насичення крові киснем нижче 95% (згідно з результатами пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

  3. Забезпечення венозного доступу.

3.1 Усім пацієнтам з ГКС показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

3.2 В разі розвитку тяжкої серцевої недостатності, життєзагрожуючих порушень ритму, реанімаційних заходів (під час надходження в стаціонар або на догоспітальному етапі) та за необхідності визначення центрального венозного тиску доцільне встановлення центрального венозного катетеру. Катетер встановлюється за методикою Сельдінгера з дотриманням заходів асептики/антисептики та ретельною фіксацією до шкіри.



  1. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі).

4.1. Нітропрепарати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл (Додаток 5).

4.2. Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдром у та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти).



Ненаркотичні анальгетики протипоказані!

4.3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

4.4. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг.

4.5. Антитромбоцитарна терапія

4.5.1. Всім пациентам з ГКС на фоні АСК призначається тикагрелор або клопідогрель.

4.5.3. Для пацієнтів помірного і високого ризику ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або девіація сегмента ST) за відсутності протипоказань призначається тікагрелор (навантажувальна доза 180 мг, потім 90 мг двічі на день).

4.5.2. У випадку протипоказань або неможливості призначення тікагрелора призначається клопідогрель (навантажувальна доза 300 мг, потім 75 мг на день).

4.6. Фондапаринукс 2,5 мг у вигляді підшкірної ін’єкції або еноксапарин (якщо фондапаринукс недоступний) у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу за відсутності протипоказань.

4.7. Бета-блокатори призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань: в середину або сублінгвально пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг. Ін’єкційне введення бетаблокаторів – тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5-10 мг повільно крапельно або селективний бета-адреноблокатор ультракороткої дії есмолол – 250-500 мг в/в з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв.).

4.8. Статини у високих дозах (≥40 мг аторвастатину або ≥ 20 мг розувастатину) рекомендується призначити або продовжити одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину.

4.9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГКС, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан 40-80 мг (в залежності від АТ), що є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ.

4.10. Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

4.11. Всім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч показано призначення блокаторів протонної помпи.

5. Заходи при зупинці кровообігу

Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу у пацієнтів з ГКС проводяться згідно зі стандартним протоколом. Усі медпрацівники, які надають допомогу пацієнтам із підозрою на ГКС, повинні мати доступ до дефібрилятору та пройти попередній курс із надання невідкладної кардіологічної допомоги.



6. Подальша тактика в залежності від строків госпіталізації, клінічного стану пацієнта та результатів ЕКГ:

6.1. Якщо у пацієнта за даними шкали оцінки ризику (див. додаток 1) діагностовано дуже високий і високий ризик розвитку ускладнень, слід вирішити питання про переведення пацієнта в спеціалізований ЗОЗ із можливістю проведення ПКВ. Пацієнти з групи дуже високого ризику (з рефрактерною стенокардією, тяжкою серцевою недостатністю або кардіогенним шоком, небезпечними для життя шлуночковими аритміями або гемодинамічною нестабільністю) якомога швидше (протягом <2 годин) мають отримати інвазивне лікування, незалежно від ЕКГ-картини та результатів тесту на біомаркери. Проведення ранньої інвазивної стратегії (у перші 24 години) показане для пацієнтів із наявністю одного з первинних критеріїв високого ризику, відтермінована інвазивна стратегія (24-96 годин) може бути застосована у разі наявності одного із вторинних критеріїв високого ризику.

6.2. Узгодження і переведення пацієнтів для подальшої інвазивної діагностики та перкутанних втручань в спеціалізований ЗОЗ із можливістю проведення ПКВ повинне відповідати групі ризику, в яку потрапляє пацієнт з ГКС без елевації сегмента ST.


  • дуже високий ризик, протягом <2 годин;

  • високий ризик, у перші 24 години;

  • проміжний ризик, у перші 24-96 годин.

6.3. У пацієнтів з низьким ризиком (без повторення симптомів) потрібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.

3.3 Третинна (високоспеціалізована) медична допомога
3.3.1 Для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення ПКВ

Обґрунтування та основні положення протоколу

Основним завданням лікаря реанімаційного відділення є максимально швидка верифікація діагнозу ГКС без елевації сегмента ST та забезпечення відбору пацієнтів для проведення ургентних і ранніх інтервенційних втручань.

Оптимізація часу проведення коронарографії та подальшого перкутанного втручання визначається правильною стратифікацією пацієнтів з ознаками ГКС без елевації сегмента ST на групи ризику (див. додаток 1, таблиця 1) у спеціалізованих ЗОЗ і зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання.

3.3.1.1 Показання для проведення коронарографії пацієнтам з гострим коронарним синдромом без стійкої елевації сегмента

1. Принципи стратифікації (схема 1)

Для ефективного лікування пацієнтів з симптомами ГКС без елевації сегмента ST необхідна чітка стратифікація. Для розподілу пацієнтів на групи необхідно використовувати критерії ризику (первинні і вторинні).



Первинні критерії ризику, які необхідно насамперед перевірити у пацієнтів:

- відповідне підвищення або зниження рівня тропоніну;

- динамічні зміни сегмента ST або зубця Т (симптоматичні або безсимптомні);

- оцінка за шкалою GRACE ˃140 балів (додаток 7).



Вторинні критерії ризику, які необхідно враховувати при стратифікації:

- цукровий діабет;

- ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2);

- знижена функція ЛШ (фракція викиду <40%);

- рання постінфарктна стенокардія;

- недавнє ПКВ/АКШ;

- помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE <140 балів (http://www.gracescore/org, додаток 7).

Схема 1. Стратифікація ризику пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST (NSTEMI) і залежні від цього періоди проведення інвавной та неінвазивної діагностики та лікування


2. Оптимальні періоди проведення інвазивної діагностки і перкутанних втручань (схема 1)

А) група дуже високого ризику (КВГ, з подальшим стентуванням у випадку анатомічної можливості проведення перкутанной реваскуляризації, повинні бути виконані протягом <2 годин після госпіталізації) при наявності:

- рефрактернії стенокардії;

- тяжкої серцевої недостатності;

- кардіогенного шоку;

- небезпечних для життя шлуночкових аритмій;

- гемодинамическої нестабільності.

Пацієнтам дуже високого ризику КВГ з подальшим стентуванням у випадку анатомічної можливості проведення перкутанной терапії повинні бути виконані протягом до 2 годин після госпіталізації, незалежно від ЕКГ-картини та результатів тесту на біомаркери. У цьому випадкутактика ведення пацієнтів високого ризику не відрізняється від тактики лікування пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST.

Б) група високого ризику (інвазивна діагностика і перкутанні втручання показані протягом 24 годин від госпіталізації) при наявності хоча б одного з перерахованих первиннихо критеріїв ризику (див. додаток 1):

- позитивний тропонін;

- зміни сегмента ST або зубця Т;

- оцінка за шкалою GRACE ˃140 балів (див. додаток 1, таблиця 1).

В) група проміжного ризику (інвазивне втручання можна відкласти, але його необхідно здійснити протягом періоду перебування в лікарні, бажано у межах 72 годин з моменту госпіталізації) при наявності хоча б одного з перерахованих вторинних критерїв ризику (див. додаток 1, таблиця 1):

- цукровий діабет;

- ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2);

- знижена функція ЛШ (фракція викиду <40%);

- рання постінфарктна стенокардія;

- недавнє ПКВ/АКШ;

- помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE (>109 та <140 балів, http://www.gracescore/org, див. додаток 1, додаток 7, таблиця 1).

Г) групі з низьким ризиком, тобто пацієнтам без наявності повторення симптомів, у яких не виявлено ні первинних, ні вторинних критеріїв ризику, потрібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.


Таблиця 1. Критерії високого ризику у пацієнтів з показаннями до інвазивного ведення

Первинні критерії

1. Відповідне підвищення або зниження рівня тропоніну

2. Динамічні зміни сегмента ST або зубця Т (симптоматичні або безсимптомні)

3. Оцінка за шкалою GRACE˃140 балів

Вторинні критерії

4. Цукровий діабет

5. Ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2)

6. Знижена функція ЛШ (фракція викиду <40%)

7. Рання постінфарктна стенокардія

8. Недавнє ПКВ

9. Попереднє АКШ

10. Помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE (http://www.gracescore/org)

АКШ=аортокоронарне шунтування; ШКФ=швидкість клубочкової фільтрації; GRACE=глобальний реєстр гострих коронарних подій; ЛШ=лівий шлуночок; ПКВ=перкутанне коронарне втручання.
3.3.1.3 Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта

Обґрунтування

Мінімізація затримки із початком лікування, пов’язаної з організаційними та діагностичними заходами, у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання. Дані фіксуються у історії хвороби (форма 003/о). Опис первинного огляду: скарги пацієнта, анамнез життя, анамнез хвороби, антропометричні дані, дані об’єктивного обстеження, показники артеріального тиску та ЧСС), опис ЕКГ із зазначенням в першу чергу патологічних змін, які стосуються гострого коронарного синдрому (елевації сегмента ST, депресія сегмента ST, патологічні зубці Q, порушення внутришлуночкової провідності, аритмії тощо), попередній діагноз та план подальшого обстеження та лікування пацієнта.


Необхідні дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної кардіології або терапії лікарні із можливістю проведення ПКВ

Обов’язкові:

1. Збір (уточнення) анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.1.3. Оцінити медикаментозне лікування догоспітального періоду, включаючи самостійні спроби пацієнта зняти біль (прийом нітратів, АСК, антигіпертензивних препаратів у разі підвищення АТ та ін.).

1.1.4. Встановити, за яких умов виник біль – чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.1.5. Оцінити фактор наявності болю у грудях до розвитку стану, що пов’язаний з госпіталізацією (з’ясувати давність появи цих симптомів, визначити, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах; оцінити, чи знімались ці напади нітрогліцерином).

1.1.6. Якщо встановлений факт наявності болю у грудях в анамнезі, оцінити, чи схожий напад болю або задухи, що призвів до госпіталізації, на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному та/або емоційному навантаженні за локалізацією та характером.

1.1.7. Оцінити фактор збільшення частоти та/або інтенсивності ангінозних симптомів, зменшення толерантності до навантаження (чи збільшення потреби у нітратах) за період безпосередньо перед станом, який призвів до госпіталізації.

1.1.8. Встановити наявність ІМ або нестабільної стенокардії в анамнезі, проведення тромболітичної терапії, АКШ/ПКВ у минулому.

1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. Встановити, які лікарські засоби приймав пацієнт беспосередньо перед розвитком стану, який призвів до госпіталізації.

1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику розвитку серцево-судинних подій: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тютюнопаління, вживання алкоголю та токсичних агентів, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, хронічні захворювання нирок, гастрит, виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічне обструктивне захворювання легень тощо.

1.2.4. З огляду на можливість призначення в подальшому хворому антикоагулянтної терапії, слід окремо оцінити наявність у пацієнта наступних факторів ризику кровотечі: 1) внутрішньочерепний крововилив або інсульт нез’ясованої етіології будь-коли в минулому; 2) ішемічний інсульт/транзиторна ішемічна атака за останні 6 місяців; 3) ураження або новоутворення центральної нервової системи, або артеріовенозна мальформація; 4) серйозна травма/операційне втручання / травма голови (за останні 3 тижні); 5) шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць; 6) активна кровотеча (окрім менструації); 7) розшарування аорти; 8) пункція протягом останньої доби з неможливістю компресії місця пункції (напр., біопсія печінки, люмбальна пункція); 9) терапія пероральними антикоагулянтами; 10) вагітність або перший тиждень після пологів; 11) рефрактерна гіпертензія (систолічний артеріальний тиск >180 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск > 110 мм рт. ст.); 12) захворювання печінки у пізній стадії; 13) інфекційний ендокардит; 14) виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки в активній стадії; 15) тривалі або травматичні реанімаційні заходи; 16) інші фактори ризику масивних кровотеч.

1.2.5. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.



2. Проведення огляду та фізикального обстеження

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу та огляд відповідно вимогам до заповнення історії хвороби (форма 003/о).

2.2. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів та слизових оболонок, вологість, наявність набухання шийних вен, набрякового синдрому.

2.3. Антропометричні дані.



3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

3.1. Пульс, його характеристика, рівень АТ.

3.2. ЧД, його характеристика.

3.3. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

3.4. Перкусія ділянки серця: оцінити його межи за приглушенням перкуторного тону.

3.5. Аускультація серця та судин.

3.6. Аускультація легень: в першу чергу необхідно звернути увагу на наявність вологих хрипів, з подальшим визначенням ступеня серцевої недостатності за класифікацією Кілліп-Кімбалл (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або третього тону серця; клас ІІ – застій в легенях з хрипами в < 50% легеневого поля, синусна тахікардія або третій тон серця; клас ІІІ – набряк легенів з хрипами в більше ніж 50% легеневого поля; клас IV – кардіогенний шок.

3.7. Обстеження органів черевної порожнини.

3.8. Оцінка неврологічного статусу.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів на ГКС при фізикальному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.



4. Проведення інструментального обстеження

4.1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ і підтвердження наявності зміщень сегмента ST та/або нової блокади лівої ніжки пучка Гіса (Алгоритм інтерпретації ЕКГ див. Додаток 4).

4.2. Налагодження моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії (визначення сатурації крові киснем, норма вище 95%) у пацієнта, який госпіталізується з діагнозом ГКС, в найкоротші строки від надходження в стаціонар.

4.3. Лабораторне обстеження (КФК, МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ліпідний профіль (фракції холестерину, тригліцериди), глюкоза крові, загальні аналізи крові та сечі).

4.4. Ехокардіографія має проводитися всім в пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST. При цьому наявність порушень сегментарної скоротливості не може бути єдиною підставою для встановлення діагнозу (тому що не є специфічною ознакою гострої ішемії). Результати ехокардіографії є вирішальними в суперечливих випадках, коли треба виключити діагноз ексудативного перикардиту, масивної легеневої емболії або розшарування стінки висхідної гілки аорти (у випадках, коли результати ехокардіографії не є інформативними для виключення гострого розшарування стінки аорти або емболії легеневої артерії, слід роздивитись можливість проведення КТ або рентгенконтрастної ангіографії такому хворому).

4.5. Рентгенографія органів грудної порожнини за наявності показань.




Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка