Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка11/19
Дата конвертації23.10.2017
Розмір3.46 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   19


ЕКГ – критерії для встановлення діагнозу гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST

а) елевація сегмента ST в точці J має визначатися мінімум у двох суміжних відведеннях і становити ≥ 0,25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥ 0,2 мВ у чоловіків старших 40 років, або ≥ 0,15 мВ у жінок у відведеннях V2–V3 і/або ≥ 0,1 мВ в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади лівої ніжки пучка Гіса);

б) у пацієнтів з нижнім інфарктом міокарда (згідно з ЕКГ у 12 відведеннях) має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у правих грудних відведеннях (V3R i V4R): за наявністю патологічних змін встановлюється діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка;

в) при наявності депресії сегмента ST у відведеннях V1–V3, має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у грудних відведеннях V7–V9 і за Слопаком-Партилло з встановленням діагнозу “ГКС з елевацією сегмента ST” за наявністю елевації сегмента ST на ≥ 0,1 мВ в цих відведеннях;

г) слід приділяти особливу увагу в наступних випадках: хронічна блокада ніжок пучка Гіса (наявність підйому сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше вказує на розвиток гострого інфаркту міокарда з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST в відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії);

д) у разі, коли на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром) відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хв. При цьому має оцінюватися наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST. В сумнівних випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях V7, V8 і V9 та по Слапаку-Портилло.





Додаток 7

до уніфікованого клінічного протоколу «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST»


Тромболітична терапія при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST

Критерії для вибору пацієнтів, яким показано проведення тромболізису:

- діагноз ГКС з елевацією сегмента ST за даними анамнезу (час розвитку симптомів < 12 годин;

- відсутність умов для проведення ПКВ в межах 90 хв від першого контакту з хворим та/або протипоказів до проведення тромболізису;

- наявність інформованої згоди пацієнта на проведення процедури.



Тромболітична терапія.

Доступними в Україні фібринолітичними агентами є стрептокіназа та тканинний активатор плазміногену.



Покази для проведення ТЛТ:

1. тривалий ( понад 20 хвилин) ангінозний приступ в перші 12 годин від його розвитку;

2. підйом сегмента ST на 0,1 мВ і більше в двох суміжних стандартних відведеннях та/або 0,2 мВ в двох суміжних прекардіальних відведеннях;

3. повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, що вперше виникла при наявності больового синдрому.



Протипокази абсолютні:

  • перенесений інсульт менше 6 місяців тому

  • нещодавня (до 3 тижнів) черепно-мозкова травма, хірургічне втручання

  • шлунково-кишкова кровотеча менше 1 місяця тому

  • відомі порушення згортання крові

  • розшаровуюча аневризма аорти

  • рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний тиск вище 200 мм рт.ст., діастолічний – вище 110 мм рт.ст.)

  • для стрептокінази повторне її введення строком від 5 діб до 6 місяців після попереднього використання

Протипоказання відносні :

  • транзиторні порушення мозкового кровообігу менше 6 місяців тому

  • терапія непрямими антикоагулянтами

  • вагітність

  • пункція судин великого діаметру в місці, недоступному для компресії

  • травматична реанімація

  • недавня лазеротерапія патології сітківки очного дна

Схема застосування стрептокінази:

Болюсне введення 5.000 ОД гепарину з подальшою внутрішньовенною інфузією 1,5 млн. ОД стрептокінази в 100 мл фізіологічного розчину протягом 30-60 хвилин. Відновлення введення гепарину через 4 години після закінчення інфузії стрептокінази.



Схема введення альтеплази – прискорений режим:

Болюсне введення 5.000 ОД гепарину, потім болюсно 15 мг препарату з наступною інфузією 0,75 мг/кг протягом 30 хвилин (не більше 50 мг) та 0,5 мг/кг до 35 мг дози, яка залишилась (загальна доза 100 мг) протягом наступних 60 хвилин на фоні паралельної інфузії гепарину, яка не закінчується і після введення.



Схема болюсного введення тканинного активатора плазміногену (тенектеплази): Препарат призначається внутрішньовенно болісно протягом 10 секунд.

Гепаринотерапія

  • Нефракціонований гепарин внутрішньовенний болюс 60 ОД/кг. маси тіла (максимальна доза 4000 ОД) з наступною в/в інфузією в дозі 12 ОД/кг/годину (максимальна доза 1000 ОД/годину) протягом 24-48 годин. Контроль АЧТЧ обов’язковий через 3, 6, 12, та 24 години (АЧТЧ = 50-70 сек. або в 2,0-2,5 рази вище початкового). Проведення гепаринотерапії протягом 48 годин.

  • Еноксапарин для пацієнтів молодше 75 років з рівнем креатиніну  2,5 мг/мл або 221 ммоль/л (чоловіки) та  2 мг/мл або 177 ммоль/л (жінки): в/в болюс 30 мг з наступним через 15 хвилин підшкірним введенням дози 1 мг/кг маси тіла хворого кожні 12 годин аж до виписки його з відділення (максимум 8 днів). Доза перших двох підшкірних введень еноксапарина не повинна перевищувати 100 мг.

Для пацієнтів старших за 75 років та з проявами хронічної ниркової недостатності в/в болюсне введення не проводиться, терапія еноксапарином починається з підшкірного введення дози 0,75 мг/кг маси тіла, максимальна доза для двох перших введень складає 75 мг. При кліренсі креатиніна менше 30 мл/хв. у відповідності з віком пацієнта періодичність підшкірних введень складає 24 години.

  • Фондапаринукс 2,5 мг в/в болюсно з наступним підшкірним введенням в дозі 2,5 мг 1 раз на добу протягом від 2 до 8 днів (або до виписки). Препарат не може бути введений, якщо у пацієнта рівень ШКФ < 30 мл/хв, креатиніну ≤ 3 мг/мл або 365 ммоль/л.







Додаток 8

до уніфікованого клінічного протоколу «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST»



Тимчасова карта пацієнта, якому була проведена реперфузійна процедура (ТЛТ / ПКВ)



Назва параметрів

Спосіб внесення даних

1.1

Паспортні дані пацієнта (ПІБ, вік, стать)

1.2

Фактори ризику:




куріння

так

ні




цукровий діабет

так

ні




гіпертонічна хвороба (стадії I, II, III)

вибрати




Сімейний анамнез ІХС

так

ні




гіперхолестеринемія

так

ні




Анамнез ІМ/ПКВ/АКШ

так

ні




Анамнез серцевої недостатності

так

ні




ризик кровотечі (виразкова хвороба, ниркова недостатність, рак та ін.)

так

ні

1.3

Первинні дані процедури реваскуляризації:




вид процедури

ПКВ

ТЛТ




вид ПКВ

перв.

після ТЛТ




догоспітальний фібрінолізіс

так

ні




переведення з іншої клініки

так

ні




Час від початку симптомів ГКС до госпіталізації

_____ г _____хв




Час від госпіталізації до початку процедури

_____г _____хв




Вага / зріст / АД сист-діаст / ЧСС

_____ кг / _____ см / _____-____ мм рт.ст. / _____ уд. на хв.




ступінь СН по Кілліпу (вибрати потрібне)

І / ІІ / ІІІ / ІV




локалізація ураження

задня

передня




ритм синусовий

так

ні




зупинка кровообігу

так

ні

2.1

Результати ПКВ:




судинний доступ (феморальний, радіальний)

вибрати




локалізація, ступінь і довжина звуження (оклюзії)

вибрати




кровотік по TIMI (0, I, II, III)

вибрати




довжина та діаметр стента (внести)

_______________

2.2

Результати фібринолізу:




препарат (стрептокіназа, альтеплаза, тенектеплаза)

вибрати




тривалість фібринолітичної терапії

_____хв




ефективність

так

ні

2.3

Ускладнення процедури (перелік):




2.4

Медикаментозна (специфічна) терапія:




до проведення процедури (АСК, тиклопідин, клопідогрель, тікагрелор, бівалірудин, блокатори ГПР IIb/IIIa, гепарин, низькомол. гепарин)

вибрати




під час проведення процедури (АСК, тиклопідин, клопідогрель, тікагрелор, бівалірудин, блокатори ГПР IIb/IIIa, гепарин, низькомол. гепарин)

вибрати




навантажувальні дози (АСК, клопідогрель, тікагрелор)

вибрати




супутня терапія (бета-блокатори, інгібітори АПФ/БРА, статини, нітрати, антиаритміки, діуретики, антагоністи альдостерону, БПП).

вибрати

3.1

Госпітальний період:




ускладнення госпіт. періоду (рецидив ГІМ, ПІС, гостре ушкодження нирок, кровотеча, інсульт, ШТ/ФШ, АВ-блокади, ФП, тимчасова ЕКС)

вибрати




статус пацієнта перед випискою (живий, помер, додому, реабілітація, переведенняв іншу клініку)

вибрати

Додаток 9

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST»





«ЗАТВЕРДЖЕНО»

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

03.03.2016 № 164





Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   19


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка