Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка1/19
Дата конвертації23.10.2017
Розмір3.46 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19




МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ -1

ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ


НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК

ДО КУРСУ ЗА ВИБОРОМ

«АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ КАРДІОЛОГІЇ»

Запоріжжя -2016

УДК 616,1-072(07)

ББК 54.101/.102

К 49
Рекомендовано Центральною методичною Радою Запорізького державного медичного університету в якості навчально-методичного посібника для студентів 6 курсу вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації до курсу за вибором (протокол № 1 від 29 вересня 2016 р.)

Рецензенти:

Завідуючий кафедри внутрішніх хвороб-3, д.мед.н., професор Доценко С.Я

Завідуючий кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб з

доглядом за хворими , д.мед.н., професор Сиволап В.В.


Автори:

Сиволап В.Д., професор, завідуючий кафедрою внутрішніх хвороб-1

Лашкул Д.А., доцент кафедри внутрішніх хвороб-1
У посібнику наведені навчально - методичні матеріали щодо сучасних уявлень про гострі коронарні синдроми, обґрунтовано актуальність проблеми, наведено критерії клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики, принципи та алгоритми невідкладної допомоги, тактику лікування на всіх етапах курації хворих згідно вимог програми навчальної дисципліни «Внутрішня медицина» та курсу за вибором «Актуальні питання кардіології», спеціальності: 7.12010001 «Лікувальна справа». Матеріали посібника сприятимуть студентам кращому опануванню навичками та вміннями за темою гострих коронарних синдромів. Необхідність підготовки посібника обумовлена бажанням значної кількості студентів – випускників більш детально ознайомитись та оволодіти знаннями, навичками щодо актуальних питань діагностики та лікування найбільш розповсюджених захворювань та невідкладних станів в кардіології на заняттях курсу за вибором « Актуальні питання кардіології».

ЗМІСТ


Гострий коронарний синдром: актуальність теми.

4

Навчальні цілі, початковий рівень знань та умінь, тестові завдання для перевірки вихідного рівня знань.

4

Зміст теми. Класифікація, клінічна характеристика, діагностика, диференційна діагностика, загальні принципи лікування ГКС.

7

Лікувальна тактика при різних варіантах ГКС.

12

Самостійна позааудиторна робота. Теоретичні питання за темою. Тести для самоконтролю.

18

Самостійна аудиторна робота. Тестові завдання для підсумкового контролю знань

21

Класифікація ішемічної хвороби серця

42

Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо-спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST

46

Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації гострий коронарний синдром

без елевації сегмента ST



123

Електрокардіографічна діагностика інфаркту міокарда


191

Джерела інформації та методичне забезпечення заняття

194


ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ (ГКС)
Актуальність. Головною причиною смертності хворих в усьому світі є серцево-судинні захворювання. Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні гострого інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії, на їх долю припадає до 50% усіх смертельних випадків. Дані міжнародних реєстрів, в яких приймали участь і центри з України, свідчать, що гострий коронарний синдром (ГКС) без підйому сегмента ST спостерігають частіше, ніж з підйомом сегмента ST, а щорічна кількість випадків захворювання становить приблизно 3 випадки на 1000 мешканців. Госпітальна летальність пацієнтів з ІМ з підйомом сегмента ST вища, ніж у пацієнтів без елевації ST (7 проти 3–5% відповідно), однак через 6 місяців вірогідність смерті від серцево-судинних причин вирівнюються в обох категоріях хворих і становить відповідно 12 і 13% відповідно. Через 4 роки смертність у пацієнтів, які перенесли ГКС без елевації сегмента ST була удвічі вищою, ніж у пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST. Ключовими проблемами ведення таких пацієнтів є своєчасна і точна діагностика, оцінка ступеня ризику та прогнозу захворювання, призначення адекватного лікування. У більшості випадків причиною ГКС є розрив або ерозія атеросклеротичної бляшки з тромбозом різного ступеня, що призводить до ішемії та некрозу міокарда. Призначити найбільш раціональне лікування хворих на ГКС дозволяє стратифікація ступенів ризику розвитку ускладнень.

Навчальні цілі: підвищення рівня знань з питань етіології, патогенезу, класифікації, клініки, діагностики, диференційної діагностики, сучасних методів лікування та надання невідкладної допомоги пацієнтам на гострий коронарний синдром.

Студент повинен знати:

  • Визначення поняття і класифікацію ГКС

  • Етіологію і патогенез ГКС.

  • Клінічну картину ГКС і її особливості при елевації і без елевації сегмента ST.

  • Ускладнення ГКС (гостру лівошлуночкову недостатність, кардіогенний шок, порушення ритму і провідності серця, гостру зупинку кровообігу, гостру аневризму лівого шлуночка (ЛШ), розрив міокарду, післяінфарктний синдром Дреслера).

  • Діагностичну програму при різних формах ГКС.

  • Діагностичне значення показників лабораторних (біохімічні маркери некрозу) та інструментальних (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ, проби з дозованим фізичним навантаженням, рентгенконтрастна ангіографія) методів дослідження при ГКС.

  • Методи лікування при різних формах ГКС (медикаментозне і хірургічне) і їх вплив на прогноз, а також заходи реабілітації хворих.

  • Первинну та вторинну профілактику при ГКС з доведеною ефективністю щодо покращення прогнозу.

  • Реабілітацію хворих.



Студент повинен вміти:

  • Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з гострим болем в грудній клітці.

  • Виявляти типову клінічну картину при ГКС.

  • Виявляти основні варіанти перебігу (нестабільна стенокардія (НС), ІМ без з.Q і ІМ із з.Q) та ускладнення ГКС.

  • Складати план обстеження хворих з ГКС.

  • Реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях і інтерпретувати її при ІМ (без зубця Q і з зубцем Q) і НС.

  • На підставі інтерпретації даних клінічного, лабораторного (у тому числі, маркерів некрозу міокарда) та інструментального обстеження (ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, ЕхоКГ, рентген контрастної ангіографії) проводити диференційний діагноз (з розшаруванням аорти, ТЕЛА, гострим перикардитом, гострим міокардитом), обґрунтовувати та формулювати діагноз при ГКС.

  • Визначати покази до проведення рентгенконтрастної ангіографії і хірургічної реваскуляризації міокарда.

  • Призначати не медикаментозне і медикаментозне лікування, а також реабілітацію в ранні та віддалені строки з метою покращення прогнозу та зменшення симптомів.

  • Надавати допомогу при нападі стенокардії, ангінозному статусі, гострій серцевій недостатності (в т.ч. кардіогенному шоці) та гострій зупинці кровообігу та дихання.

  • Визначати фактори серцево-судинного ризику і проводити первинну та вторинну профілактику ГКС.

  • Визначати прогноз та працездатність при ГКС.


Початковий рівень знань та умінь

  • Вміти виявляти та оцінювати скарги, анамнез, проводити об'єктивне обстеження хворого на ГКС.

  • Вміти оцінювати результати лабораторних та інструментальних досліджень при ГКС.

  • Знати захворювання, з якими необхідно провести диференційну діагностику ГКС.

  • Вміти надати невідкладну допомогу при ГКС.


Тестові завдання для перевірки вихідного рівня знань

1. Проявом якого типу ураження міокарда є ГКС?

A. Запального.

В. Коронарогенного.

C. Алергічного

D. Дистрофічного.

E. Аутоімунного



2. До гострих коронарних синдромів відносять:

A. Ішемічну кардіоміопатію.

B. Коронарний синдром X.

C. Гіпертензивну кардіоміопатію.

D. Стабільну стенокардію напруження, ФК II.

E. Не Q-інфаркт міокарда.

3. Провідним механізмом розвитку гострих коронарних синдромів є:

A. Інтерстиціальний фіброз міокарда.

В. Стабільна атеросклеротична бляшка.

C. Дифузний кардіосклероз.

D. Тромбоз.

E. Вазоспазм.



4. Які клінічні стани визначає термін “ГКС”?

А. Q- і не Q-інфаркт міокарда.

B. Нестабільну стенокардію.

C. Гострі ішемічні ускладнення ангіопластики, стентування.

D. Раптову серцеву смерть.

E. Всі разом названі.

5. Які варіанти депресії сегмента ST найбільш характерні для нестабільної стенокардії?

A.Горизонтальний.

B. Косовисхідне

C. Косонизхідне.

D. Коритоподібний

E. Всі названі

6. Тактика лікаря швидкої допомоги при виявленні хворого з ГКС.

A. Купірування болю.

B. Режим спокою, спостереження на місці.

C. Термінова госпіталізація до кардіологічного відділення.

D. Призначити антиангінальну терапію.

E. За ситуацією.



7. У хворого 47 років, доставленого до клініки з гострим коронарним синдромом, настала зупинка кровообігу. Що може бути найбільш частим етіологічним фактором у даній ситуації?

А. Миготіння шлуночків.

B. Суправентрикулярна тахікардія.

C. Миготіння передсердь.

D. Повна атріовентрикулярна блокада.

E. Тріпотіння передсердь.

8. Показання до тромболітичної терапії при ГКС:

A. ГКС без підйому ST.

B. ГКС із підйомом ST.

C. ГКС із депресією ST.

D. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

E. Все вірно



ЗМІСТ ТЕМИ

Гострий коронарний синдром (ГКС) – це група симптомів і ознак, притаманних гострому інфаркту міокарда (ГІМ) або нестабільній стенокардії. Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими як попередній діагноз і включає ГКС зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший, як правило, передує ГІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і нестабільна стенокардія (заключні клінічні діагнози).

ГІМ – це некроз міокарда внаслідок гострої ішемії. Нестабільна стенокардія – гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від нестабільної стенокардії збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові. ГКС обумовлений гострим зменшенням постачання міокарда киснем, внаслідок розриву або ерозії атеросклеротичної бляшки, тромбозом вінцевої артерії, вазоконстрикцією та мікроемболізацією. Частіше розриваються бляшки з великою кількістю ліпідів, макрофагів, тонким поверхневим шаром. Ушкодженню атеросклеротичної бляшки сприяють артеріальна гіпертензія, вазоконстрикція, високий рівень ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів, молекул фібриногену, фібронектину, фактора Віллєбранда, запалення.



Класифікація ГКС:

  • Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST або гостро виниклою блокадою лівої ніжки пучка Гіса. Стійкі підйоми сегмента ST свідчать про гостру повну оклюзію коронарної артерії. Метою лікування в цій ситуації є швидке відновлення прохідності судини за допомогою тромболітичних препаратів (за відсутності протипоказань) або черезшкірної ангіопластики. ГКС зі стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q.

  • Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST. Зміни на ЕКГ характеризуються стійкою або скороминущою депресією сегмента ST, інверсією, згладженістю або псевдонормалізацією зубця Т. ЕКГ у перші години може бути нормальною. Невідкладна допомога при ГКС без підйому сегмента ST полягає в усуненні больового синдрому і ішемії міокарда з використанням аспірину, гепарину, β-блокаторів, нітратів. Тромболітична терапія неефективна і може навіть погіршити прогноз у пацієнтів. Діагноз ГКС на догоспітальному етапі базується на клінічних проявах (ангінозний статус) і ЕКГ-діагностиці.

Клінічні критерії ГКС:

  • затяжний (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;

  • стенокардія не менша за ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);

  • прогресуюча стенокардія не менша за ІІІ ФК;

  • при стенокардії, що виникла після ІМ.

Типові клінічні симптоми ГКС: відчуття здавлювання, тяжкості за грудниною з іррадіацією у ліву руку, шию або щелепу, що тривають кілька хвилин, супроводжуються пітливістю, нудотою, біллю у животі, задишкою і непритомністю. Можуть бути атипові прояви: епігастральний біль, диспепсія, посилення задишки.

Симптоми, не характерні для гострого коронарного синдрому:

  • Плевральний біль (гострий, «прокол ножем»), пов’язаний із глибоким вдихом і кашлем.

  • Первинна локалізація болю в мезо- та гіпогастрії.

  • Постійний біль протягом декількох годин.

  • Біль, що іррадіює в ноги.

  • Біль в ділянці верхівки серця.

  • Біль, що виникає в результаті руху або пальпації грудної клітки.

  • Дуже короткі епізоди болю протягом секунд.

  • Відсутнє зменшення болю після прийому нітрогліцерину.

Фізикальне обстеження: огляд грудної клітки, аускультацію, вимірювання частоти скорочень серця і артеріального тиску. Виключити можливість некардіальних причин болю в грудній клітці та неішемічних серцевих розладів (перикардит, розшаровуюча аневризма аорти, захворювання клапанного апарату, тромбоемболія легеневої артерії, пневмоторакс), а також ознак гемодинамічної нестабільності і дисфункції лівого шлуночка.

ЕКГ-діагностика: основний метод оцінки хворих із ГКС, на підставі якого будується прогноз і лікувальна тактика.

ГКС з підйомом сегмента ST із характерною динамікою, поява патологічного зубця Q.



  • Елевація сегменту ST ≥0,2 мВ у відведеннях V1–V3 або ≥0,1 мВ в інших відведеннях.

  • Наявність будь-якого зубця Q у відведеннях V1–V3 або зубця Q ≥0,03 с у відведеннях I, avL, avF, V4–V6.

  • Гостро виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса.

ЕКГ хворого на ГКС з елевацією сегменту ST


ГКС без підйому сегмента ST.

ЕКГ- горизонтальна депресія сегмента ST та/або "коронарний" негативний зубець Т. Найбільш типовим є поєднання клінічної картини з депресією сегмента ST, що перевищує 1 мм у двох суміжних відведеннях із переважаючим зубцем R. ЕКГ без змін у хворих із симптомами ГКС, не виключають його наявності.


ЕКГ хворого на ГКС без елевації сегменту ST
Біохімічні критерії ГКС

Підвищення в сироватці крові вмісту серцевих тропонінів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Хворого на ГКС слід обов'язково терміново госпіталізувати до спеціалізованого інфарктного відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації. Якщо на ЕКГ виявляється елевація сегмента ST або нова блокада лівої ніжки пучка Гіса, найближчу лікарню, яка може проводити черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Подальша тактика надання допомоги хворим з ГКС визначається особливостями ЕКГ-картини.
Пацієнтам з клінічними ознаками ГКС зі стійкою елевацією сегмента ST або гострою блокадою лівої ніжки пучка Гіса за відсутності протипоказань необхідно відновити прохідність коронарної артерії за допомогою первинної черезшкірної ангіопластики або тромболітичної терапії. В лікарні якнайшвидше мають бути вирішені питання верифікації діагнозу та введення фібринолітичних засобів або забезпечення первинного ЧКВ, якщо для цього є показання. Пацієнти, які потребують первинного ЧКВ, повинні, якщо можливо, доправлятися безпосередньо до лабораторії катетеризації в обхід відділення швидкої медичної допомоги або блоку інтенсивної терапії коронарних хворих, а хворих, яким показаний фібриноліз, необхідно починати лікувати ще до госпіталізації, у відділенні швидкої медичної допомоги або у блоці інтенсивної терапії коронарних хворих.

Хворі з ГКС без елевації сегмента ST повинні обов'язково терміново госпіталізуватися до спеціалізованого інфарктного (або за його відсутності – до кардіологічного) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації. Обов'язкове стаціонарне лікування триває 10–17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефрактерної нестабільної стенокардії, серцевої недостатності, важких аритмій і блокад. Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога. Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні протягом усього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Діагностична програма. Більшість пацієнтів відчуває лише дискомфорт (біль) у грудній клітці, тому припущення щодо ГКС є робочим діагнозом. Початкове обстеження включає наступні обов’язкові дії (рис.1 ):
Рис. 1. Початковий етап допомоги хворим з підозрою на ГКС

Період спостереження, який включає моніторування ЕКГ. Якщо у пацієнта виникає новий епізод болю в грудній клітці, слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях і порівняти її із записом після спонтанного припинення симптомів або прийому нітратів. Проводять ехокардіографічне дослідження для оцінки функції лівого шлуночка та виключення інших причин болю в грудній клітці. Друге вимірювання рівня тропоніну потрібно зробити через 6–12 год. Початкове обстеження дозволяє поставити діагноз ГКС, відрізнити інфаркт міокарда і нестабільну стенокардію від інших захворювань та невизначених причин симптомів.



Обов'язкові дослідження:

1. Збирання скарг, анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ.

4. ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці.

5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропінін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові).

6. ЕхоКГ.

7. Навантажувальний тест (велоергометрія або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань.

8. Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС до 12 год і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем. При відсутності стабілізації стану хворого при проведенні медикаментозної терапії протягом 48 год або наявність протипоказань до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження:

1. Частковий антитромбіновий час (ЧАТЧ) (при лікуванні не фракціонованим гепарином).

2. Коагулограма.

3. Рентгенографія органів грудної клітки.

4. Вимірювання та моніторинг центрального венозного тиску в динаміці.

Оцінка ризику:

Вибір стратегії ведення пацієнтів зі встановленим діагнозом ГКС визначається за ризиком прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Оцінка ризику є важливою складовою процесу прийняття рішення. Ключовими елементами оцінки ризику є вік, ІХС в анамнезі, клінічне обстеження, оцінка ЕКГ, біохімічних параметрів та функціонального стану лівого шлуночка.

Після встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST термінової інвазивної стратегії потребують пацієнти з дуже високим ризиком, а саме:


  • рефрактерна стенокардія;

  • повторна стенокардія, незважаючи на інтенсивне антиангінальне лікування, пов'язане із депресією ST (2 мм) або глибокими негативними зубцями Т;

  • клінічні симптоми серцевої недостатності або гемодинамічної нестабільності ("шок");

  • аритмії із загрозою для життя (фібриляція шлуночків або шлуночкова тахікардія).

Пацієнти з дуже високим ризиком мають бути направлені на термінову коронарографію (2 год).

У пацієнтів з високим ризиком (>140 балів за шкалою GRACE або принаймні один з первинних критеріїв ризику рання інвазивна стратегія протягом перших 24 год є оптимальною.



Критерії високого ризику у хворих з показаннями до інвазивного ведення:

Первинні

  • Відповідне підвищення рівня тропоніну

  • Динамічні зміни сегмента ST або зубця Е (симптоматична)

Вторинні

  • Цукровий діабет

  • Ниркова недостатність (ШКФ <60 мл×хв-1×1,73 м-2)

  • Зменшення функції ЛШ (ФВ <40%)

  • Рання постінфарктна стенокардія

  • Недавнє ЧКВ

  • Попереднє АКШ

  • Помірні або високі оцінки ризику за GRACE


Критерії ступеня ризику трансформації нестабільної стенокардії в гострий інфаркт міокарда

Високий ризик

  • тривалий (більше 20 хв) ангінозний напад у спокої;

  • набряк легень або поява вологих хрипів у легенях, пов'язаних з ішемією міокарда;

  • стенокардія у спокої з минущими змінами сегмента ST більше 1 мм;

  • стенокардія, що супроводжується появою або посиленням шуму мітральної регургітації;

  • стенокардія, що супроводжується артеріальною гіпотонією (артеріальний систолічний тиск нижче 90–100 мм рт. ст.).

Проміжний ризик. Немає факторів високого ризику, але є принаймні один із наступних факторів:

  • тривалий (більше 20 хв) ангінозний напад у спокої у хворого з діагностованою раніше ІХС або наявності високої імовірності даного захворювання;

  • стенокардія у спокої;

  • нічна стенокардія;

  • стенокардія, що супроводжується минущими змінами зубця T;

  • вперше виникла стенокардія, анамнез якої складає не менш 2 тиж;

  • патологічний зубець Q або депресія сегмента ST менше 1 мм у декількох відведеннях ЕКГ, знятої поза нападом;

  • вік більше 65 років.

Низький ризик. Немає факторів високого і проміжного ризику, але є принаймні один із таких факторів:

  • збільшення частоти, важкості й тривалості нападів стенокардії;

  • стенокардія виникає при фізичному навантаженні, значно меншому, ніж звичайно;

  • уперше виникла стенокардія, анамнез якої складає 2–4 тиж;

  • ЕКГ не змінена.

Рис. 2. Ведення хворих з ГКС залежно від ступеня ризику розвитку гострого інфаркту міокарда і смерті



Лікування.

На основі результатів багатьох клінічних досліджень та метааналізів визначена ефективність різних шляхів лікування ГКС, зокрема застосування антиішемічних, антитромбінових і антитромбоцитарних засобів, фібринолітиків і коронарної реваскуляризації.



Пацієнти з елевацією сегмента ST потребують невідкладної коронарної реканалізації шляхом ЧКВ або тромболізису.

Пацієнти без стійкої елевації сегмента ST повинні отримувати базисне лікування, в тому числі аспірин, фондапаринукс/НМГ, клопідогрель, β-адреноблокатори (якщо не протипоказані) та нітрати. На основі клінічних даних, ЕКГ та визначення рівня тропоніну потрібно здійснити стратифікацію ризику.

Усім пацієнтам з ГКС призначають постільний режим упродовж усього періоду ранньої госпіталізації. Подання кисневої суміші призначають пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST, у яких спостерігається сатурація артеріальної крові менше 90%, дистрес-синдром або високий ризик розвитку гіпоксемії.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.



Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців із ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).



Антитромбоцитарні засоби.

Аспірин. Ацетилсаліцилова кислота пригнічує циклооксигеназу-1 і блокує формування тромбоксану А2 - блокується агрегація тромбоцитів, індукована цим шляхом. Дані метааналізу свідчили про те, що дози аспі-рину 75–150 мг були не менш ефективними, ніж більші дози. При гострому інфаркті міокарда антитромбоцитарна терапія (майже виключно аспірин) здатна зменшувати кількість судинних подій. Крім короткотривалого ефекту, аспірин забезпечує також поліпшення прогнозу при продовженні лікування. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні аспірину в таких низьких дозах зустрічаються відносно нечасто. До протипоказань відносять активну пептичну виразку, кровотечі, геморагічний діатез, аспіринову бронхіальну астму. З огляду на це, аспірин рекомендують призначати всім пацієнтам з підозрою на ГКС, за відсутності протипоказань і в подальшому для тривалого лікування.

Антагоністи рецепторів аденозиндифосфату: тієнопіридини. Дериват тиклопідину – клопідогрель – інгібітор аденозиндифосфату, який забезпечує агрегацію тромбоцитів. Клопідогрель рекомендують застосовувати, починаючи з навантажувальної дози (300 мг) одноразово та у подальшому – 75 мг один раз на добу в поєднанні з підтримуючими дозами аспірину 100 мг або менше та відміняти препарат за 5 діб до проведення аортокоронарного шунтування. Клопідогрель призначають як у період дестабілізації клінічного стану, так і для тривалої терапії принаймні протягом 12 міс. Клопідогрель потрібно призначати пацієнтам із ГКС, яким планують проведення ангіографії, за винятком випадків, коли імовірне ургентне хірургічне втручання (протягом 5 днів). Клопідогрель можна також рекомендувати для невідкладної та тривалої терапії у пацієнтів, які не переносять аспірин, і яким встановили стент.

Блокатори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa. Активовані глікопротеїнові рецептори GP IIb/IIIa пов'язуються з фібриногеном, що призводить до формування містків між активованими тромбоцитами і утворення тромбоцитарних тромбів. З огляду на результати рандомізованих досліджень, можливість призначення блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa додатково до аспірину і низької дози гепарину, яку коригували залежно від маси тіла, потрібно розглядати у всіх пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST та з підвищеним рівнем тропоніну Т або тропоніну І, яким планують проводити ранню реваскуляризацію. Інфузія повинна тривати протягом 12 год (абсиксимаб) або 24 год (ептифібатид, тирофібан) після процедури.

Отже, аспірин рекомендований усім хворим з ГКС без елевації сегмента ST (за відсутності протипоказань) у початковій дозі 160–325 мг з переходом на підтримувальну дозу 75–100 мг на добу. Всім хворим показано негайне призначення навантажувальної дози клопідогрелю у дозі 300 мг та у подальшому – 75 мг один раз на добу протягом щонайменше 12 міс. При проведенні інвазивної процедури навантажувальна доза клопідогрелю може бути збільшена до 600 мг. Не рекомендовано застосування нестероїдних протизапальних препаратів (як селективних інгібіторів циклооксигенази-2, так і неселективних) у комбінації з клопідогрелем або аспірином. Потрійну комбінацію аспірину, клопідогрелю та антагоністів вітаміну К слід призначати тільки у випадку беззаперечних показань після оцінки розвитку кровотеч. Тривалість потрійної терапії треба скоротити до мінімального рекомендованого терміну та МНО підтримувати на мінімальному ефективному рівні.



Антитромбінові препарати

Гепарин, низькомолекулярні гепарини та пентасахарид. Підтримувати терапевтичний антитромбіновий контроль важко через непередбачувані рівні зв'язування гепарину з протеїнами плазми. Порівняно з НФГ низькомолекулярні гепарини характеризуються посиленою активністю проти фактора Ха порівняно з активністю проти фактора ІІа (антитромбінова активність). НМГ менш чутливі до тромбоцитарного фактора 4 і мають більш передбачуваний антикоагулянтний ефект з меншою ймовірністю виникнення тромбоцитопенії. Ці препарати можна призначати підшкірно, доза залежить від маси пацієнта; при цьому немає потреби у лабораторному контролі. Отримано дані на користь НМГ (еноксапарину) порівняно з НФГ при призначенні як початкового засобу лікування. Ці результати були підтверджені протягом 1 року спостереження. Загалом застосування НМГ у "гострий" період у хворих з ГКС принаймні не менш ефективне, ніж НФГ. До того ж, еноксапарин мав переваги порівняно з НФГ у двох дослідженнях при прямому порівнянні препаратів (за комбінованою кінцевою точкою – смерть, інфаркт міокарда, рецидивування стенокардії).

Фондапаринукс – єдиний селективний інгібітор Ха-фактора, що може використовуватися у клініці. Це синтетичний пентасахарид, який спричиняє дозозалежну антитромбінопосередковану блокаду Ха-фактора. Він може вводитися один раз на добу у фіксованій дозі 2,5 мг підшкірно, при цьому немає потреби у лабораторному контролі антикоагулянтної дії. Розвиток гепариніндукованої тромбоцитопенії при застосуванні фондапаринуксу не описаний, тому немає потреби у моніторуванні кількості тромбоцитів. При проведенні інвазивного втручання додаткове введення НФГ (у дозі 50–100 ОД/кг болюсно) рекомендовано хворим, які отримували фондапаринукс до процедури.



Отже, антикоагулянтна терапія рекомендована всім хворим на ГКС без стійкої елевації сегмента ST. На підставі більш сприятливого профілю (ефективність/безпечність) у хворих на ГКС рекомендовано застосування фондапаринуксу. Еноксапарин потрібно використовувати при проведенні невідкладного інвазивного втручання, а також можливе його використання у хворих з низьким ризиком розвитку кровотеч. Антикоагулянтну терапію слід проводити протягом 5 діб до виписки зі стаціонару або протягом 24 год після проведення ПТКА.

Тромболітична (фібринолітична) терапія проводиться хворим на ГКС з підйомом сегмента ST. Тромболітичну терапію не рекомендують пацієнтам із ГКС без стійкої елевації сегмента ST. При нагоді тромболітичну терапію (ТЛТ) рекомендується проводити на догоспітальному етапі. Якщо ТЛТ вдається виконати в перші 2 год після виникнення симптомів захворювання (особливо впродовж першої години), це може зупинити розвиток ІМ і значно зменшити летальність. ТЛТ не проводять, якщо від моменту ангінного нападу пройшло більше 12 год, за винятком, коли напади ішемії тривають (біль, підйоми сегмента ST). Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу.

Абсолютні протипоказання до проведення ТЛТ:

  • Будь-яка внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі.

  • Ішемічний інсульт упродовж останніх трьох місяців.

  • Структурні ураження судин мозку.

  • Злоякісне новоутворення головного мозку.

  • Закрита черепно-мозкова травма або травма обличчя в останні три місяці. Розшаровуюча аневризма аорти.

  • Шлунково-кишкова кровотеча упродовж останнього місяця.

  • Патологія системи згортання крові зі схильністю до кровотечі.

Відносні протипоказання до проведення ТЛТ:

  • Рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більше 180 мм рт. ст.).

  • Ішемічний інсульт в анамнезі (давність більше трьох місяців).

  • Травматична або тривала (більше 10 хв) серцево-легенева реанімація.

  • Велика хірургічна операція (до трьох тижнів).

  • Пункція судини, яку не можна притиснути.

  • Пептична виразка у стадії загострення.

  • Терапія антикоагулянтами.

За відсутності умов для проведення ТЛТ хворим на ГКС з підйомом сегмента ST, а також у пацієнтів із ГКС без підйому сегмента на ЕКГ показано призначення антикоагулянтів: гепарин 5 000 ОД внутрішньовенно струмно або низькомолекулярний гепарин – еноксапарин 0,3 мл внутрішньовенно струминно з подальшим продовженням лікування в умовах стаціонару.

Антиішемічні засоби: зменшують споживання міокардом кисню через зменшення частоти ритму серця, зниження артеріального тиску чи послаблення скоротливості лівого шлуночка або викликають вазодилатацію.

Нітрати - за наявності ангінозного болю і/або ознак ішемії міокарда: нітрогліцерин сублінгвально по 1 таб. кожні 5 хвилин до 3-х доз (за відсутності непереносимості і протипоказань), після чого, при збереженні дискомфорту в грудях - нітрати внутрішньовенно (внутрішньовенне введення нітратів показано також для контролю АГ, симптомів легеневого застою). Як альтернативу можна використовувати сиднонiмiни (сиднофарм);

Ацетилсаліцилова кислота - всім хворим (при вiдсутностi протипоказань) настільки швидко, наскільки можливо – 300 мг розжувати (використовувати не кишковорозчинні таблетки), надалі підтримуюча доза -75-100 мг/добу;

Тієнопіридіновi антитромбоцитарні препарати показані всім хворим:

клопідогрель в навантажувальній дозі 300 мг (якщо вік пацієнта > 75років -75 мг), надалі підтримуюча – 75 мг/добу, а також можна застосовувати новий антиагрегант брилінта 2 т. х 90 мг одноразово та надалі по 1 т. (90мг) х 2р./добу. У пацієнтів, яким передбачається проведення ЧКВ, використовувати навантажувальну дозу клопідогрелю 600 мг.



Ривароксабан 2.5 мг х 2 р/добу у пацієнтів високого ризику (ішемічні події в анамнезі).

Всiм хворим: нефракціонований гепарин внутришньовенно струминно 5000 ОД (розвести в 20.0 мл 0,9% розчину натрiю хлориду), в подальшому - в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/к введенням; або низькомолекулярні гепарини: еноксапарин 0,1 мл/10кг п/ш (при проведенні системного тромболізісу альтеплазою або тенектеплазою, або у разі госпіталізації з наступним проведенням первинного ЧКВ) чи фондапаринукс 2,5 мг (при проведенні системного тромболізісу стрептокіназою). Тривалість терапії до 8 діб;

β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/або систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 45 %) - метопролол, карведилол.

Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до β - адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами*.

Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплазе або тенектеплази. Проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу;

Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл) повинні бути призначені в перші 24 години від початку інфаркту всім пацієнтам при відсутності гіпотензії (систолічний АТ < 100 мм.рт.ст). При непереносимості ІАПФ - блокатори рецепторів ангіотензину II (валсартан);

Статини призначити одразу ж пiсля госпиталiцiї або продовжити прийом, у високих дозах, (перевагу надавати аторвастатину ≥ 40мг або еквiвалентнi дози інших) при вiдсутностi протипоказань. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Додатково:

Для знеболювання, при недостатньому ефекті нітратів і β - адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні анальгетики.



Лікування основних ускладнень:

Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip -J. Kimball, 1969).

  • початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально).

  • важка (Killip III): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ, у випадку розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

  • кардіогенний шок:

  • рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетики, симпатоміметики.

  • аритмогенний: ЕІТ або електрокардіостимуляція.

  • істинний: допамін, добутамін.

Важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мекситiл, β - адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики).

АВ - блокади: профілактична установка ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ - блокада 2 ступеня Мобитц I при задньому ІМ, АВ- блокада 2 ступеня Мобитц II, АВ- блокада 3 ступеня).

Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин (а при збереженні або відновленні ішемії - в пізніші терміни) є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, ускладненого кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ і можливостями мед.установи.


Ліжковий режим, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись;

Хворим з лівошлуночковою недостатністю та зниженням сатурації нижче 90% застосовувати інгаляцію зволоженим киснем.



Коронарна реваскуляризація. При рецидивуючій ішемії міокарда – хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір метода реваскуляризації (черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), аортокоронарне шунтування (АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій.

Коронарна ангіографія – єдиний метод дослідження, який дозволяє оцінити наявність та ступінь виразності ураження вінцевих артерій та прийняти рішення про проведення втручання базуються на даних коронарної ангіографії.. Результати досліджень свідчать про те, що у 30–38% пацієнтів з нестабільними коронарними синдромами діагностують ураження однієї, а в 44–59% кількох вінцевих артерій. Частота гемодинамічно незначущого ураження вінцевих артерій становить від 14 до 19%. Стеноз стовбура лівої вінцевої артерії діагностують у 4–8%.

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Безпечність та ефективність ЧКВ при ГКС істотно поліпшилися завдяки застосуванню стентів і призначенню блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa. Імплантація стента за нестабільних форм ІХС – безпечна процедура, яка дозволяє механічно стабілізувати розірвану атеросклеротичну бляшку в місці пошкодження. Така перевага стентування особливо важлива при пошкодженнях з високим ризиком. Усі пацієнти, яким проводять ЧКВ, повинні отримувати аспірин і гепарин. Паралельне введення блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa рекомендують починати перед процедурою і продовжувати протягом 12 (абсиксимаб) або 24 год (інші препарати з цієї групи) після процедури.

У всіх дослідженнях у пацієнтів з ГКС, яким проводили ЧКВ, смертність, асоційована з перкутанним втручанням, дуже низька. Після імплантації стента пацієнта, як правило, можна швидко виписати з рекомендацією приймати клопідогрель і аспірин протягом мінімум 1 міс. Застосування клопідогрелю після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики асоціюється з меншою частотою смерті від серцево-судинних причин, інфаркту міокарда та реваскуляризації.



Хірургічне шунтування вінцевих артерій. Застосування сучасних хірургічних методів асоціюється з низькою операційною летальністю. З огляду на результати досліджень, попередня агресивна антитромбоцитарна терапія повинна розглядатися лише як відносне протипоказання до раннього аортокоронарного шунтування. Застосування антитромбоцитарних засобів може вимагати специфічних хірургічних заходів для обмеження кровотечі, у деяких випадках – переливання тромбоцитарної маси. Однак, якщо немає показань для невідкладного хірургічного втручання, краще припинити прийом препарату (аспірин, клопідогрель) і виконати втручання через 5 днів.

Інтервенційна або медикаментозна стратегія лікування. Сучасна інвазивна стратегія, якій передує застосування сучасних антиішемічних і антитромботичних ліків, у пацієнтів з нестабільною стенокардією з високим ступенем ризику зменшує ризик смерті, інфаркту міокарда, кількість симптомів і повторних госпіталізацій порівняно з консервативною стратегією.

Профілактика.

Гострий коронарний синдром часто відображає ступінь пошкодження коронарних артерій атеросклерозом. Первинна профілактика атеросклерозу полягає у контролі за факторами ризику:



  • дотримання здорового харчування;

  • фізичні вправи;

  • лікування гіпертензії і цукрового діабету;

  • відмова від куріння і контроль за рівнем холестерину.

У хворих зі значними факторами ризику було відзначено зниження ризиків появи серцево-судинних подій при вживанні аспірину. Вторинна профілактика обговорюється при інфаркті міокарда.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка