Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка3/5
Дата конвертації08.07.2018
Розмір0.86 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   2   3   4   5

ЕКГ (рис. 1)

  1. QIII-SI (синдром McGinn-White).

  2. Збільшення RIII.

  3. Перехідна зона вліво (до V4-6).

  4. QRS у відведеннях V1-3 по типу rSR.

  5. Елевація ST у відведеннях III, aVR, V1-2 і депресія ST в I, II, aVL, V5-6.

  6. Легеневі P II, III, aVF.

  7. Слабонегативні T у III, aVF, V1-2.

  8. Іноді блокада правої ніжки пучка Гіса.

  9. Формування негативних зубців T II, III, aVF, V1-3 у подальшому.

Рис. 1. ЕКГ при ТЕЛА (синдром Mс Ginn-White - SIQIIITIII)


Рентгенологічне дослідження грудної клітки

  • Деформація коренів легень.

  • Збіднення легеневого малюнку.

  • Розширення серця вправо за рахунок правого передсердя.

  • Розширення кореня легень з фрагментацією.

  • Ампутація кореня.

  • Високе стояння діафрагми на боці ураження.

  • Інфаркт легень - трикутне вогнище ущільнення тканин легень з верхівкою у положенні до воріт легень.


Лікувальні заходи при ТЕЛА

  • Катетеризація периферичної і центральної вени.

  • Оксигенотерапія – боротьба з гіпоксимією.

  • Ліквідація больового синдрому - трамал, кетанов, наркотичні анальгетики.

  • Підготовка до штучної вентиляції легень.

  • Контроль АТ, ЧСС, пульсоксиметрія, температура тіла, тиску заклинювання легеневої артерії.

  • Стрептокіназа - 250000 Од у 20 мл фізіологічного розчину за 15 хв (30 крап/хв), 750000 Од у 250 мл фізіологічного розчину за 4 год (20 крап/хв), 750000 Од у 500 мл фізіологічного розчину за 8 год (20 крап/хв).

  • НМГеноксапарин 0,4-0,8 мл 2 р/д.

  • Добутамін збільшує серцевий викид і зменшує легеневий опір при ТЕЛА.

  • Спазмолітики.

  • Покращання мікроциркуляції - дезагреганти – аспирин, трентал, никотинова кислота, компламін, тиклопидин. Непрямі антикоагулянти: з 1-ї доби на фоні гепаринотерапії - варфарин 10 мг/добу впродовж 5-7 днів.

  • Антибіотики.

Прогноз очікуваного результату: емболічна обструкція судин більше 80% та стійка системна гіпотензія або важка гостра легенева гіпертензія (систолічний тиск в ЛА > 60 мм рт. ст.) з нормальним АТ при консервативній терапії – шанс вижити мають 15 із 100 хворих. Отже, хірургічні втручання доцільні.

Кардіохірургічні втручання.

1. Фільтр в нижню полу вену (кава-фільтр).

2. Емболектомія.
Самостійна поза аудиторна робота

Теоретичні питання за темою заняття


  • Анатомія великого та малого кола кровообігу;

  • Сегментарна структура легень, будова трахеобронхіального дерева;

  • Фізіологія вентиляції та перфузії легень, рефлекс Китаєва;

  • Перерахувати етіологічні фактори та фактори ризику виникнення ТЕЛА;

  • Перерахувати основні патогенетичні чинники ТЕЛА;

  • Охарактеризувати механізм перевантаження правих відділів серця та гострої легеневої гіпертензії;

  • Назвіть класифікацію ТЕЛА в залежності від локалізації емболічного процесу;

  • Класифікуйте ТЕЛА в залежності від об’єму редукції легеневого кровотоку;

  • Назвіть класифікацію ТЕЛА за МКХ 10;

  • Опишіть клінічні прояви масивної тромбоемболії легеневої артерії;

  • Як клінічно проявляється емболія часточкових та сегментарних легеневих артерій?

  • Складіть план лабораторно-інструментального обстеження жворих з ТЕЛА;

  • Фізіологія коагуляційного та судинно-тромбоцитарного гемостазу;

  • Перерахувати нормальні показники коагулограми;

  • Назвіть ознаки ТЕЛА на ЕКГ;

  • Роль селективної ангіопульмонографії в діагностиці ТЕЛА, назвати ознаки даної патології;

  • Перерахувати ознаки ТЕЛА на оглядовій рентгенорамі органів грудної клітки;

  • Назвати варіанти клінічного перебігу ТЕЛА;

  • Провеси диференційну діагностику ТЕЛА.

  • Перерахувати заходи консервативної терапії та групи препаратів, встановити покази до оперативного лікування, назвати види оперативних втручань.


Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент

  • Збирати скарги та анамнез у хворих з підвищеним ризиком тромбоутворення

  • Проводити фізикальне досліження хворих: огляд хворих з підвищеним ризиком ТЕЛА; оцінку стану гемодинаміки; оцінку даних додаткових методів обстеження (ЕКГ, рентгенографія, пульсоксиметрія);

  • Проводити диференційну діагностику ТЕЛА з іншими життєво небезпечними захворюваннями.

  • Визначати лікувальну тактику при ТЕЛА


Ситуаційні задачі для самоконтролю

1. У хворого 69 років з наявним варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, що неодноразово ускладнювалось гострим тромбофлебітом поверхневих вен та супутньою хронічною серцевою недостатність 2Б ступеню, планується операція лапароскопічна холецистектомія з приводу гострого холециститу. Які заходи профілактики ТЕЛА слід використати у даного хворого в передопераційному періоді?

А.Застосування доопераційної та інтраопераційної геперинопрофілактики;

В. Інфузійна гемодилюція;

С. Застосування непрямих антикоагулянтів;

D. *Еластичне бинтування нижніх кінцівок;


2. У хворого К, 78 років на 9 добу після радикальної операції з приводу раку сигмовидної кишки раптово виник різкий загрудинній біль, задишка, сухий кашель. При огляді хворий без свідомості, виражений цианоз шкіри шиї та верхньої частини тулуба, відмічається часте поверхневе хрипле дихання, пульс аритмічний ниткоподібний, АТ 90/50 мм. рт.ст. Яке ускладнення має місце у даного хворого?

А. Інфаркт міокарда;

В. Геморагічний інсульт;

С. *ТЕЛА;

D. Спонтанний пневмоторакс;
3.У хворої К, 68 років, якій було виконано протезування кульшового суглоба, на 6 добу після операції раптово з’явились помірні болі за грудиною, задишка, перебої в роботі серця, головокружіння. Ще через 3 доби приєднались гіпертермія до 38°С, кашель з відходженням мокроти, забарвленої кров’ю. При огляді загальний стан важкий, помітний акроцианоз, ортопное. Пульс 96/хв, аритмічний слабкого наповнення, АТ 110/60 мм.рт.ст. Аускультативно на фоні ослабленого дихання в базальних відділах обох легень визначається шум тертя плеври справа. На оглядовій рентгенограмі в проекції нижньої частки правої легені виявляється трикутної форми гомогенна з чіткими контурами ділянка затемнення. Яке ускладнення має місце у даної хворої?

А. Спонтанний пневмоторкс;

В. Сегментарний ателектаз;

С. *Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, тромбінфарктна пневмонія;

D. Інфаркт міокарда;
4. Яку лікувальну тактику слід застосувати у пацієнта з гострою субмасивною тромбоемболією легеневої артерії тривалістю біля 3 годин?

А. В/в застосування прямих антикоагулянтів;

В. В/в інфузія застосування препаратів з реологічними властивостями (реосорбілакт);

С. Оперативне лікування;

D. *Застосування тромболітиків;
5. Які засоби профілактики тромбоемболічних ускладнень Ви порекомендуєте хворому з хронічним рецидивуючим перебігом ТЕЛА?

А. *Профілактичне застосуваня непрямих антикоагулянтів;

В. Застосування аспекарду;

С. *Встановлення кавафільтрів;

D. Періодичне застосування фраксипарину;
Самостійна аудиторна робота


  • Обстеження хворих на ТЕЛА.

  • Інтерпретація лабораторних даних які дозволяють підтвердити або виключити ТЕЛА.

  • Інтерпретація даних ЕКГ, які дозволяють підтвердити або виключити ТЕЛА та її варіанти.

  • Інтерпретація даних додаткових методів дослідження які дозволяють оцінити стан серцево-судинної системи у хворих на ТЕЛА.

  • Відпрацювання схеми надання невідкладної допомоги при ТЕЛА.

  • Виписка рецептів основних препаратів для лікування хворих на ТЕЛА.


Тестові завдання для підсумкового контролю рівня знань
1. У хворого раптово з’явився різкий біль в лівій половині грудної клітки, виник приступ ядухи. Об-но: хворий збуджений, шкіра і слизові бліді, акроцианоз. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Пульс 120 за хв., артеріальний тиск 100/70 мм.рт.ст. Тони серця глухі, акцент II тону над легеневою артерією. ЧДР 28 за хв., дихання ослаблене зліва. Який попередній діагноз?

А. Інфаркт міокарда

В. Астматичний статус

С. Синдром Дреслера

D. Пневмонія

Е. * ТЕЛА

2. Хворий доставлений в клініку в непритомному стані. Об-но: шкіра бліда, акроцианоз, набряклість шийних вен. Дихання рідке, шумне; пульс 120 за хв., АТ 130/70 мм.рт.ст. На ЕКГ: ЧСС 120 за хв., ритм синусовий, ЕВС повернута вправо, P-pulmonale, позитивні симптоми SІ, QІІ, TІІІ. Гостра блокада правої ніжки пучка Гіса, ознаки перенавантаження правого шлуночка. Який патологічний стан розвинувся у даного хворого?

А. Інфаркт міокарда

В. Гостра лівошлуночкова недостатність

С. Синдом Дреслера

D. Кардіогенний шок

Е. * ТЕЛА

3. У Хворої М., 70 років із гострою задишкою, болем у грудній клітці, що виникли після фізичного навантаження, акроцианозом, набуханням шийних вен виконано перфузійну пульмосцинтиграфію, за даними якої накопичення радіофармпрепарата визначається тільки у проекції правої легені. З анамнезу відомо, що іноді виникають приступи миготливої аритмії. Про що свідчать дані обстеження?

А. Центральний бронхогенний рак лівої легені

В. Гостре запалення лівої легені

С. Емфізема лівої легені

D. * ТЕЛА

Е. Хронічний бронхіт

4. Після ліквідації пароксизму миготливої аритмії у хворого раптом виник біль у грудній клітці, задишка. Об’єктивно: шкіра покрита потом, шийні вени набухлі, очі широко відкриті. Пульс малий, 140 за хвилину. Артеріальний тиск не визначається. На ЕКГ: відхилення ЕВС вправо, наявність Р-pulm., позитивні симптоми S1, QІІІ, TІІІ. Яке ускладнення виникло у хворого?

А. Кардіогенний шок

В. Тампонада серця

С. * ТЕЛА

D. Серцева астма

Е. Синдром Дреслера

5. Хвора скаржиться на різку нестачу повітря, що з’явилась після фізичного навантаження. Довгий час страждає на тромбофлебіт нижніх кінцівок. Об-но: стан хворої важкий, ціаноз слизових оболонок, акроціаноз. ЧД 38 за хв., дихання поверхневе, в легенях – різко ослаблене везикулярне дихання справа. ЧСС 106 за хв., слабкого наповнення і напруження, АТ 90/60 мм.рт.ст. Тони серця приглушені. Який метод діагностики необхідно застосувати?

А. УЗД серця

В. Спірографію

С. * Електрокардіографію

D. Бронхоскопію

Е. Рентгеноскопія органів грудної клітки

6. У хворого 50 років, з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, після фізичного навантаження з'явилась виражена задишка, біль в грудній клітці з правого боку, серцебиття, запаморочення, короткочасні стани непритомності. Об'єктивно: шкіра блідо-ціанотична. Тахіпное – 40 дих. на 1 хв., сухі свистячі хрипи. Тахікардія – 130 уд. на хв. АТ 80/50 мм рт.ст. На ЕКГ – відхилення електричної осі праворуч, блокада правої ножки пучка Гіса. Який діагноз найбільш вірогідний у хворого?

А. *Тромбоемболія легеневої артерії

В. Інфаркт міокарду

С. Спонтанний пневмоторакс

D. Гостра інтерстиціальна пневмонія

Е. Плеврит

7. У хворого 65 років з тромбофлебітом нижніх кінцівок раптово з'явився біль у правій половині грудної клітини, виражена задишка, кровохаркання, різка слабкість. Об'єктивно: ціаноз обличчя, шиї; пульс – 130 за хв., аритмічний, АТ – 80/60 мм рт.ст. Миготлива аритмія, глухість тонів. Тахіпное – 30 дих. за хв., дрібно- та середньо-пухирцеві хрипи з правого боку. ЕКГ – QSIII. Який з препаратів слід призначити у першу чергу?

А. Гепарин

В. Реополіглюкін

С. * Стрептокіназа

D. Аспірин

Е. Нітрогліцерин

8. Хвора Д., знаходиться в непритомному стані. В анамнезі – часта миготлива аритмія. Об-но: акроцианоз, набряклість шийних вен. Дихання рідке, шумне. Ps-130 за хв., АТ 110/70 мм.рт.ст. На ЕКГ: ЧСС 130 за хв., ритм синусовий, ЕВС повернена вправо, P-pulmonale, позитивні симптоми SІ, QІІІ, TІІІ. Гостра блокада правої ніжки пучка Гіса. Що необхідно призначити в першу чергу?

А. Пентамін

В. Адреналін

С. * Стрептокіназу

D. Строфантин

Е. Атропін

9. Чоловік 55 років знаходився на лікуванні в хірургічному відділенні з приводу гострого тромбофлебіту вен нижніх кінцівок. На 7 день лікування раптово з'явилися болі в лівій половині грудної клітки, задуха, кашель. Температура 36,1 ЧДД 36 в 1 хвилину. Над легенями ослаблене дихання, хрипів немає. Пульс 140 в 1 хвилину, ниткоподібний. АТ 70/50 мм.рт.ст. Який діагноз найбільш вірогідний?

А. *Тромбоэмболия легеневої артерії

В. ІБС: інфаркт міокарду.

С. Сердечная астма.

D. Бронхиальная астма.

Е. Пневмоторакс.

10. Хвора 36 р., скаржиться на сильну задишку ("нестачу" повітря) , різкі болі в нижньому відділі грудної клітки справа, кашель з появою крові у харкотинні, різку слабість, що появилась раптово після фізичного напруження (копала на городі). Об'ективно: стан хворої важкий, ціаноз слизових оболонок, акроціаноз. ЧД-32 в 1 хв. ЧП-106 в 1 хв. АТ-100/60 мм рт ст.Справа в нижньому відділі грудної клітки дозаду різко ослаблене везикулярне дихання, перкуторно-вкорочений звук. На правій гомілці в н/третині-варикоз з гіперемією навколишньої шкіри. Про який діагноз треба думати ?

А. Правобічна вогнищева пневмонія в нижній долі.

В. *Тромбоемболія легеневої артерії, правобічна інфаркт- пневмонія.

С. Правобічний сухий плеврит.

D. Спонтанний пневмоторакс.

Е. Правобічна нижньо-дольова пневмонія.

11. У хворого раптово з’явився різкий біль в лівій половині грудної клітки, виник приступ ядухи. Об’єктивно: хворий збуджений, шкіра і слизові бліді, з ціанотичним відтінком. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Пульс 120 за хв., АТ 100 і 70 мм. рт. ст. Тони серця глухі, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Дихання ослаблене зліва. Запропонуйте попередній діагноз.

А. *Тромбоемболія легеневої артерії

В. Синдром Дресслера

С. Пневмонія

D. Інфаркт міокарда

Е. Ексудативний плеврит

12. У хворої на 4-ту добу після оперативного втручання з приводу кістоми правого яєчника раптово з’явились болі в правій половині грудної клітки з відходженням харкотиння рожевого кольору, підвищення температури тіла до 37,7 С. При обстеженні легень виявлено притуплення легеневого звуку в нижніх відділах справа, там же вислуховуються поодинокі вологі хрипи. Яке ускладнення розвинулось у хворої?

А. Абсцес легені

В. Пневмонія.

С. *Інфаркт легені.

D. Ексудативний плеврит.

Е. Пневмоторакс.

13. Після ліквідації пароксизму миготливої аритмії у хворого раптово виникли біль в грудній клітці, задишка. Об’єктивно: шкіра покрита потом, шийні вени набухлі, очі широко відкриті. Пульс малий, 140 за хв. АТ не визначається. На ЕКГ відхилення осі серця вправо. Яке ускладнення виникло у хворого?

А. Кардіогенний шок

В. *Тромбоемболія легеневої артерії

С. Розрив міжпередсердної перегородки

D. Серцева астма

Е. Тампонада серця

14. У хворої 60 років, яка впродовж 20 років страждає на гіпертонічну хворобу, після стресової ситуації раптово виник напад задишки. Об'єктивно: положення ортопное, пульс - 120/хв., AT - 210/120 мм рт. ст. І тон над верхівкою серця ослаблений, в діастолу прослуховується додатковий тон, частота дихання - 32/хв. Дихання над нижніми відділами легень ослаблене, поодинокі незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи. Яке ускладнення виникло?

A. Розшарування аорти

B. Напад істерії

C. Тромбоемболія гілок легеневої артерії

D. Пневмонія

E. * Гостра лівошлуночкова недостатність

15. Хвора 62 років, вступила до приймального відділення з нападом ядухи. Хворіє на гіпертонічну хворобу 16 років, 3 роки тому перенесла інфаркт міокарда. Об'єктивно: ортопное, шкірні покриви бліді, холодний піт, акроціаноз. AT - 230/130 мм рт. ст., пульс -108/хв., частота дихання - 36/хв. Аускультативно: розсіяні сухі хрипи над усіма ділянками легень, в нижніх відділах - вологі середньопухирчасті. Яке найбільш імовірне ускладнення?

A. Гострий інфаркт міокарда

B. *Гостра лівошлуночкова недостатність

C. Напад бронхіальної астми

D. Тромбоемболія легеневої артерії

E. Гостра правошлуночкова недостатність

16. Хворий 56 років, скаржиться на сильний біль за грудиною пекучого характеру, що триває вже годину. Нітрогліцерин ефекту не дав. Об'єктивно: хворий збуджений. Пульс - 90/хв. AT - 160/90 мм рт. ст. І тон над верхівкою послаблений. На ЕКГ: ритм синусовий, значне зміщення ST над ізолінією в І та AVL відведеннях. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Гіпертонічна хвороба, криз

B. *Нестабільна стенокардія

C. Тромбоемболія легеневої артерії

D. Інфаркт міокарда

E. Перикардит

17. У хворого 42 років раптово з'явився біль за грудиною, непритомність, утруднене дихання, через 2 дні -кровохаркання. Об'єктивно: ортопное, виражений дифузійний ціаноз, набряклі шийні вени. ЧД - 42/хв., ЧСС -120/хв., AT - 90/60 мм рт. ст. Печінка на 5 см нижче краю реберної дуги, більше справа, болючі варикозні вени гомілок. ЕКГ: синусова тахікардія, глибокі S1 QІІІ, підйом сегмента ST у III відведенні, R у V1 = 9мм. Клінічна ситуація розцінюється як:

A. Клапанний пневмоторакс

B. Інфаркт міокарда

C. Крупозна пневмонія

D. *Тромбоемболія легеневої артерії

E. Пароксизм фібриляції передсердь

18. Хворий 46 років після зняття гіпсу з ноги раптово відчув біль за грудиною, утруднене дихання. На 3 добу захворювання з'явилося кровохаркання. Об'єктивно: ортопное, виражений дифузійний ціаноз, набряклі шийні вени. ЧДД - 40/хв., ЧСС - 120/хв. AT - 90/60 мм рт. ст. Печінка +4 см, болюча. Набряклість лівої гомілки. ЕКГ: синусова тахікардія. R у VІ -9 мм. Який з додаткових методів дає найбільш достовірні дані для підтвердження діагнозу?

A. Бронхоскопія

B. Холтерівський моніторинг ритму серця

C. Рентгенографія легень

D. Визначення MB КФК

E. *Ангіографія легень

19. Хворий 58 років, після порожнинної операції скаржиться на біль у лівій половині грудної клітки. Об'єктивно: ЧСС 102/хв., послаблені тони серця. На ЕКГ патологічний зубець Q у І, aVL; QS у V,, V2, V3 відведеннях та куполоподібний підйом ST з від'ємним Т. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Тромбоемболія легеневої артерії

B. Розшарування аорти

C. Варіантна стенокардія

D. Ексудативний перикардит

E. *Інфаркт міокарда

20. Хворий 54-х років звернувся зі скаргами на раптово виниклий біль у грудній клітці, задишку, серцебиття, кашель. Об'єктивно: набухлі шийні вени, акцент ІІ тону на легеневій артерії, систолічний шум, екстрасистолія, збільшена печінка. У легенях - притуплення легеневого тону, шум тертя плеври. На ЕКГ: блокада правої ніжки пучка Гіса, SI, QIII. До якого відділення слід госпіталізувати хворого?

A. Пульмонологічне

B. *Судинне

C. Хірургічне

D. Інфарктне

E. Терапевтичне







«ЗАТВЕРДЖЕНО»

Наказ Міністерства охорони здоров’я

15 січня 2014 року № 34



УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1. Діагноз: Тромбоемболія легеневої артерії

1.2. Код МКХ-10:

I.26.0 Легенева емболія зі згадуванням про гостре легеневе серце

I.26.9 Легенева емболія без згадування про гостре легеневе серце

1.3. Протокол призначений для лікарів, фельдшерів медицини невідкладних станів, лікарів бригад екстреної медичної допомоги.

1.4. Мета протоколу: організація надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з тромбоемболією легеневої артерії, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.

1.5. Дата складання протоколу: грудень 2013 рік.

1.6. Дата наступного перегляду: грудень 2016 рік.

1.7.Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та на http://www.dec.gov.ua



1.8. Епідеміологічна інформація

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – одне з найпоширеніших ускладнень багатьох захворювань, що представляють загрозу для життя людини. Відомо, що серед пацієнтів терапевтичного профілю найчастіше ТЕЛА виникає при інсульті (65%), інфаркті міокарда (ІМ) (22%), гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15%), а також у людей похилого віку (9%). За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6% усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18%, терапевтичних – 82% випадків) (45, 56, 67, 80, 82, 85).

ТЕЛА – розповсюджене захворювання, яке в США зустрічається у 200 тис. людей, помирає від нього щорічно 10-15% пацієнтів (якщо такі хворі не лікуються, то смертність складає 30%).

ТЕЛА – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока (21, 33, 37, 40, 81, 83, 84).

Без профілактики частота об’єктивно підтвердженого госпітального тромбозу глибоких вен (ТГВ) досягає приблизно від 10 до 40% серед хворих в загальній хірургії та від 40 до 60% - після великих ортопедичних операцій. До 25–30% тромбів вражає глибокі вени, й ці тромби, з великою вірогідністю, можуть призвести до тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У хірургічних та ортопедичних хворих ТЕЛА приблизно в 10% є основною причиною стаціонарних летальних випадків. До причин підвищеного ризику тромботичних ускладнень (тромбоз вен нижніх кінцівок, тромбоемболія легеневої артерії) в післяопераційному періоді належать: гіперкоагуляція, крововтрата, гіпотензія, іммобілізація (45, 48, 51, 69, 84).

До факторів підвищеного ризику належать: вік > 40 років, ожиріння (ІМТ > 30 кг/м2), онкологічне захворювання, варикоз вен, наявність тромбозів та емболій в анамнезі, застосування естрогенів, порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія, серцева недостатність, легенева недостатність, запальне захворювання кишок, нефротичний синдром, мієлопроліферативний синдром, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, куріння, наявність катетера в центральній вені, ідіопатична та набута тромбофілія. Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами) (50, 60, 85).



Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:

• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, тазу;

• новоутвореннях різних органів;

• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця (ІХС), ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь (ФП), хронічна серцева недостатність тощо);

• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;

• хірургічних операціях, тривалій іммобілізації кінцівок, травмах.

У розвитку ТЕЛА до сьогодні актуальна тріада Вірхова, згідно з якою при цьому захворюванні відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.

Згідно з сучасними уявленнями у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки:

• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;

• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;

• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).

Однак провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.

Клінічні симптоми ТЕЛА неспецифічні, вони спостерігаються і при інших серцево-судинних і легеневих захворюваннях. Головні їх відмінності – раптовий початок, відсутність іншої видимої причини розвитку (пневмонії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності та ін.). Слід звертати особливу увагу на той факт, що посилення диспное (задишки) у пацієнтів, які мають супутню патологію серця і/або легенів, може бути єдиним симптомом розвитку ТЕЛА. Відсутність таких симптомів, як задишка, тахіпное, тахікардія, біль в грудній клітці, ставлять під сумнів діагноз ТЕЛА. Часто наголошується невідповідність між розмірами ТЕЛА та її клінічними проявами, які залежать від початкового стану серцево-судинної і дихальної систем (70, 73, 77, 80, 82, 83).



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка