Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка2/5
Дата конвертації08.07.2018
Розмір0.86 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   2   3   4   5

Збір анамнезу захворювання:

  • Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

  • Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

  • Встановити наявність кашлю, задишки у спокої, кровохаркання.

  • Встановити, за яких умов виникає біль - чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

  • З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах.

  • Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні за локалізацією та характером.

  • Чи посилився та почастішав біль останнім часом.

  • Чи наявні важкість або біль в правому підребер'ї.

  • Наявність підвищеної температури тіла.

Збір анамнезу життя:

  • Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

  • З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

  • З’ясувати наявність факторів ризику тромбоемболії: вік > 40 років, ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2), онкологічне захворювання, варикоз вен, наявність тромбозів та емболій в анамнезі, застосування естрогенів, порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія, серцева недостатність, легенева недостатність, запальне захворювання кишок, нефротичний синдром, мієлопроліферативний синдром, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, куріння, наявність катетера в центральній вені, ідіопатична та набута тромбофілія, вагітність та роди, післяопераційний період, переломи тощо.

  • Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізикального обстеження :

  • Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток №I).

  • Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

  • Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, набухання шийних вен, кровохаркання


Визначення ознак легеневої гіпертензії:

  • наявність вираженого ціанозу шкіри обличчя або верхньої третини грудної клітки;

  • вибухання та пульсація шийних вен;

  • розширення меж серця вправо;

  • епігастральна пульсація, що посилюється на вдосі;

  • акцент та подвоєння другого тону;

  • збільшення печінки.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

  • Пульс, його характеристика.

  • ЧД, його характеристика.

  • Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

  • Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості.

  • Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

  • Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, акцент ІІ тону.

  • Аускультація легень: наявність вологих хрипів, шуму тертя плеври.

У хворих на рецидивуючу ТЕЛА при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.
Електрокардіографічні  ознаки ТЕЛА не є специфічними тільки для ТЕЛА. Вони реєструються на ЕКГ при гострих гемодинамічних перенавантаженнях правого шлуночка при захворюваннях іншої етіології. Для ЕКГ ознак ТЕЛА характерна швидка динаміка. Якщо на початку клінічних проявів ТЕЛА відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин. Слід зауважити, що у 20–25 % хворих на ТЕЛА зміни на ЕКГ взагалі можуть бути відсутніми.

ЕКГ –ознаки ТЕЛА:



  • раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка;

  • синдром Мак-Джина - Уайта включає тріаду SІ–QІІІ–TІІІ (негативний зубець): появу зубця Q в III стандартному відведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S у I стандартному відведенні та інверсією зубця T у III стандартному відведенні (спостерігається в 60–70 % випадків);

  • поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях V1–V3;

  • елевація сегмента ST у відведеннях III, aVF, V1–V3;

  • поява блокади правої ніжки пучка Гіса;

  • P-pulmonale в ІІІ- і aVF-відведеннях;

  • зміщення перехідної зони вліво до відведень V5–V6;

  • синусова тахікардія та/або інші порушення ритму (фібриляція/тріпотіння передсердь, екстрасистолія).

Рентгенографічні ознаки ТЕЛА.

  • Високе і малорухоме стояння куполу діафрагми в ділянці пошкодження легені (ця ознака має місце в 40 % випадків, виникає внаслідок зменшення легеневого об’єму в результаті появи ателектазів і запальних інфільтратів).

  • Збідніння легеневого малюнку (симптом Вестермарка) — більш специфічна, проте відносно рідкісна ознака ТЕЛА (5 % випадків) III.

  • Дископодібні ателектази.

  • Інфільтрати легеневої тканини (характерно для інфарктної пневмонії).

  • Симптом Хемптона — клиноподібне затемнення легеневого поля, основою повернене до плеври.

  • Розширення тіні верхньої порожнистої вени внаслідок підвищення тиску наповнення правих відділів серця.

  • Збільшення розмірів легеневої артерії — вибухання другої дуги (легеневого конусу) по лівому контуру серцевої тіні (ознака Fleischner).

  • Кардіомегалія (збільшення кардіоторакального індексу > 0,5).

Ехокардіографія - один із першочергових методів діагностики ТЕЛА високого ризику. У хворих невисокого ризику ЕхоКГ дозволяє вірогідно виключити діагноз ТЕЛА. Проведення трансезофагеальної ЕхоКГ дозволяє безпосередньо візуалізувати тромби в легеневих судинах.

ЕхоКГ-критерії ТЕЛА: ознаки перевантаження правого шлуночка, симптоми Мак-Коннела та «60/60» (ці симптоми вважають більш специфічними для ТЕЛА). Перевантаження правого шлуночка підтверджується за наявності двох із наступних ознак:



  • розширення правого шлуночка (у парастернальній позиції > 30 мм або відношення розмірів правого шлуночка до лівого > 1);

  • наявність тромбів у правих відділах серця;

  • систолічне сплощення міжшлуночкової перегородки з парадоксальним її рухом;

  • легенева гіпертензія (час прискорення потоку у стовбурі легеневої артерії < 90 мс або градієнт трикуспідальної недостатності > 30 мм рт.ст. за відсутності гіпертрофії правого шлуночка);

  • відсутність/зменшення інспіраторного спадіння нижньої порожнистої вени.

Відсутність ознак перевантаження правого шлуночка у хворих у стані шоку або при вираженій артеріальній гіпотензії практично виключає ТЕЛА як причину нестабільної гемодинаміки.

Про наявність ознаки «60/60» говорять, коли час прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії становить < 60 мс при градієнті регургітації на тристулковому клапані > 60 мм рт.ст.

Симптом Мак-Конела включає нормокінез та/або гіперкінез верхівкового сегмента вільної стінки правого шлуночка за наявності гіпо-/акінезії інших його відділів. Але слід пам’ятати, що гіпо-/акінезія стінки правого шлуночка може виникнути внаслідок його інфаркту. Для уникнення хибної діагностики ТЕЛА особливу увагу в цих випадках слід звертати на ознаки перевантаження правого шлуночка тиском.

При ЕхоКГ може виявлятися перикардіальний випіт, шунтування крові справа наліво через відкрите foramen ovale. Крім того, цей метод обстеження є досить інформативним для диференціальної діагностики ТЕЛА з іншими причинами нестабільної гемодинаміки, як то тампонадою, гострою клапанною патологією, гострим інфарктом міокарда та ін.



Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія з технецієм-99. При обструкції гілок легеневої артерії ділянки на відповідних зображеннях залишаться «холодними». Перфузійне сканування доповнюється вентиляційною фазою дослідження, для якої використовуються ізотопи ксенону-133, аерозолі з технецієм-99 та ін. Найбільш вірогідною ознакою ТЕЛА є наявність вираженого локального зниження перфузії ділянки легені за відсутності в ній значних вентиляційних розладів і змін на звичайній рентгенограмі (вентиляційно-перфузійна дисоціація).

Спіральна комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням рентген-контрастного препарату (КТ-ангіографія). Чутливість та специфічність односпіральної КТ становлять близько 70 та 90 % відповідно, проте впровадження в клінічну практику мультиспіральної КТ (МСКТ) із високою просторовою і часовою розподільною здатністю та якісним артеріальним заповненням дозволило підвищити ці значення до 83 та 96 % (за даними дослідження PIOPED II), вивівши МСКТ-ангіографію на рівень методу вибору для відображення легеневого артеріального русла при підозрі на ТЕЛА. Негативний результат МСКТ необхідно оцінювати з урахуванням клінічної ймовірності діагнозу. Так, у хворих із низькою та помірною клінічною вірогідністю ТЕЛА (за шкалою Wells) відсутність ознак ТЕЛА на МСКТ дозволяє виключити діагноз. У той же час для пацієнтів із високою клінічною ймовірністю негативний результат МСКТ виключає ТЕЛА лише з вірогідністю 60 %.

Селективна контрастна ангіопульмонографія - інвазивний метод точної діагностики ТЕЛА. У хворих високого ризику проведення ангіографії не рекомендується, оскільки підвищує ймовірність кровотечі після тромболітичної терапії (ТЛТ). Використання ангіографії може бути корисним, якщо результати неінвазивних методів обстеження виявились суперечливими. До специфічних ангіографічних критеріїв належать дефект наповнення в просвіті судини, повна обтурація судини («ампутація» судини, обрив її контрастування з розширенням проксимальніше місця оклюзії). Для вимірювання ступеня обструкції просвіту судини використовуються спеціальні шкали (Міллера, Уолша).

Магнітно-резонансна ангіографії забезпечує кращу візуалізацію судин та проводиться без опромінення пацієнтів і введення контрастної речовини, практично не викликає ускладнень, дозволяє оцінити розміри і функцію шлуночків серця.

Венозна компресійна ультрасонографія дозволяє виявити тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і підтвердити можливість емболізації легеневих судин при характерній клініці ТЕЛА.

Визначення у крові вмісту D-димерів є одним із найбільш цінних методів діагностики тромбозу. У здорових людей концентрація D-димерів в крові не перевищує 500 нг FEU (фібриноген-еквівалентних одиниць)/мл. При ТЕЛА визначення D-димерів характеризується високою чутливістю (96–99 %), і низькою специфічністю (не більше 50 %). Метод дозволяє вірогідно виключити у пацієнта ТЕЛА при нормальному вмісті D-димерів (< 500 мкг/л). Але підвищення рівня D-димерів може бути пов’язаним з іншими причинами: сепсисом, гострим інфарктом міокарда, злоякісними пухлинами, запаленням, оперативними втручаннями, що свідчить про активне тромбоутворення. Тому при виявленні підвищеної концентрації D-димерів пацієнта необхідно обстежити для підтвердження ТЕЛА. Початок діагностики ТЕЛА з визначення D-димерів дозволяє вже на цьому етапі виключити ТЕЛА у третини хворих.

Пульсоксиметрія: часто супроводжується зниженням рівня насичення крові киснем.

Диференційний діагноз:

  • Інфаркт міокарду

  • Кардіогенний шок

  • Серцева недостатність

  • Пневмоторакс

  • Бронхіальна астма

  • Розшарування аорти

  • Септичний шок

  • Інші захворювання, що супроводжуються артеріальною гіпертензією.




Необхідно звернути увагу на те, що немасивна ТЕЛА досить часто перебігає під маскою інших захворювань та патологічних станів: повторних пневмоній неясної етіології, транзиторних сухих та геморагічних плевритів; повторних зомлінь, колапсів із відчуттям нестачі повітря й тахікардією; раптових нападів стискання в грудях, утруднення дихання й подальшого підвищення температури; безпричинної гарячки, яка не піддається антибактеріальній терапії; появи чи прогресування симптомів серцевої недостатності, резистентної до лікування; появи і/чи прогресування симптомів гострого або хронічного легеневого серця за відсутності вказівок на хронічні хвороби бронхолегеневого апарату; загострень ішемічної хвороби серця; септичних станів.



Женевська шкала клінічної ймовірності ТЕЛА
Показник
Вік понад 65 років

Кількість

Балів
1


Підтверджений тромбоз глибоких вен ніг чи ТЕЛА в анамнезі

3

Хірургічне втручання (загальна анестезія) або травма (нижніх кінцівок) протягом останнього місяця

2

Активне злоякісне новоутворення

2

Кровохаркання

2

Частота серцевих скорочень 75-94/хв

3

Частота серцевих скорочень ≥ 95/хв

5

Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен ніг (біль при пальпації вени та набряк кінцівки)

3

Підозра на тромбоз глибоких вен ніг (біль в одній нозі)

4

Примітка: при сумі 0-3 бали визначається низька клінічна ймовірність ТЕЛА;

4-10 балів – проміжна; ≥ 11 балів – висока.




План лікувальних заходів

Тактика лікаря при виявленні захворювання. Лікування хворих з ТЕЛА включає:

  • зняття больового синдрому;

  • зниження тиску в легеневій артерії;

  • відновлення легеневого кровообігу;

  • попередження рецидивів тромбоемболій.

Основні компоненти лікування:

1. Положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Хворим на ТЕЛА для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам з ТЕЛА у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени.

При вираженій гострій дихальній недостатності проводиться оксигенотерапія.

- У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця, продовжується штучна вентиляція легень; при неможливості проведення штучної вентиляції легень проводять штучне дихання мішком Амбу. ) (протокол Раптова серцева смерть).



Обов’язкові дії:

1. Знеболення:

промедол – 1 мл 1%-го розчину або морфін – 0,5 мл 1%-го розчину в/м.

У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків.

• ненаркотичні анальгетики (1 мл 3% р-ну кеторолаку, 1-2 мл декскетопрофену).

2. Купірування колапсу:

• дофамін – 4-8мкг/кг/хв. в/в крапельно або норадреналіну тартрат ≥0,2мкг/кг/хв

• дексаметазон – 8-16 мг в/в, в/м (30-60 мг преднізолону; в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку);

• декстран 40 - 200 мл розчину, полівінілпіролідон низькомолекулярний (м.м.8000 ± 2000) .

3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:

• теофілін – 10 мл 2,4% розчину в/в;

4. Проведення антикоагулянтної терапії:

• гепарин – 10000-15000 ОД в/в.

Не рекомендовано застосування ацетилсаліцилової кислоти в якості одноосібного засобу профілактики ТЕЛА для будь-якої групи пацієнтів!!!

Подальша тактика залежить від даних АТ і ЕКГ.



При розвитку аритмій проводиться антиаритмічна терапія в залежності від виду порушення ритму:

1) при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових екстрасистолах вводиться в/в струйно лідокаїн – 80–120 мг (4 – 6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду, через 30 хв. – 40 мг.



2) при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій екстрасистолії, а також при шлуночковій пароксизмальній тахікардії застосовують аміодарон – 6 мл 5% р-ну, можна вводити тільки на ізотонічному (5%) розчині глюкози. Не розводити 0,9 % розчином натрію хлориду, оскільки можливе утворення преципітату!.

Показання до госпіталізації: Обов’язкова госпіталізація всіх пацієнтів з підозрою на ТЕЛА до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Транспортування: лежачі на ношах, з піднятим головним кінцем на реанімобілі.
Орієнтовні плани лікування ТЕЛА в залежності від ступеня ризику

Високий ризик

  • Невідкладна антикоагулянтна терапія

  • Корекція системної гіпотензії для запобігання прогресуванню правошлуночкової недостатності та смерті

  • Призначення вазопресорних препаратів для пацієнтів із гіпотензією

  • Добутамін і допамін для пацієнтів із низьким серцевим викидом і нормальним артеріальним тиском

  • Не рекомендоване агресивне введення рідини

  • Киснетерапія для осіб із гіпоксемією

  • Тромболітична терапія для осіб із шоком і/або персистуючою гіпотензією

  • Катетерна емболектомія

  • Невідкладна антикоагулянтна терапія

  • Низькомолекулярні гепарини чи фондапаринукс для більшості хворих

  • Особам із високим ризиком кровотеч, тяжким порушенням функції нирок показаний нефракціонований гепарин із дотриманням АЧТЧ 1,5-2,5

У пацієнтів високого ризику з ТЕЛА, яка супроводжується кардіогенним шоком і/або артеріальною гіпотензією, показана тромболітична терапія. Найбільші переваги від тромболізису отримують пацієнти, яким реперфузія була проведена в перші 48 год від початку ТЕЛА, проте тромболітична терапія може бути успішною й у тих хворих, в яких перші симптоми ТЕЛА з’явилися 6-14 днів тому. Для тромболітичної терапії при ТЕЛА на сьогодні схвалено три режими:

стрептокіназа: звичайна схема – доза навантаження 250 тис. МО (протягом 30 хв), далі 100 тис. МО на годину впродовж 12-24 год; прискорена схема – 1,5 млн МО впродовж 2 год;

урокіназа: звичайна схема – доза навантаження 4400 МО/кг маси тіла (протягом 10 хв), далі 4400 МО/кг маси тіла на годину впродовж 12-24 год; прискорена схема – 3 млн МО впродовж 2 год;

rtPA (альтеплаза): звичайна схема -100 мг упродовж 2 год; прискорена схема – 0,6 мг/кг маси тіла протягом 15 хв (максимальна доза 50 мг).

Низький ризик

  • Терапія нефракціонованим чи низькомолекулярним гепарином або фондапаринуксом має тривати не менше 5 днів

  • Зазначені препарати можуть бути замінені антагоністом вітаміну К після утримання цільового міжнародного нормалізованого індексу (МНІ) упродовж двох днів

  • Рутинне використання тромболізису не рекомендоване в осіб із низьким ризиком, але можливе в осіб із проміжним ризиком


Лікування ТЕЛА у пацієнтів невисокого (помірного або низького) ризику

  • Антикоагулянтну терапію розпочинати негайно в процесі діагностики, не чекаючи остаточного підтвердження діагнозу.

  • Рекомендується препарат групи низькомолекулярних гепаринів або фондапаринукс, проте в осіб із високим ризиком геморагічних ускладнень, за умов тяжкої ниркової дисфункції для стартової терапії показаний нефракціонований гепарин, застосування якого дасть змогу утримувати активований частковий тромбопластиновий час у межах, що перевищують нормальний показник в 1,5-2,5 разу.

  • Антикоагулянтну терапію нефракціонованим гепарином, низькомолекулярним гепарином або фондапаринуксом необхідно проводити не менше 5 днів;

  • Замінити її на прийом антагоніста вітаміну К можна тільки після досягнення цільового МНІ та утримання його впродовж принаймні 2 днів.

Рутинне використання тромболітичної терапії у хворих невисокого ризику не рекомендоване, але може бути розглянута її доцільність для деяких пацієнтів із помірним ризиком.
Основні положення теми «Тромбоемболія легеневої артерії»

Клініко-анатомічні варіанти ТЕЛА

  • Надмасивна (стовбурова) ТЕЛА - 75-100%.

  • Масивна ТЕЛА - 45-75%.

  • Немасивна (часточкова) ТЕЛА - 15-45%.

  • Дрібна ТЕЛА - (менше 15%).

  • Найдрібніша (мікросудинна) ТЕЛА.


Клінічна класифікація ТЕЛА

  • Блискавична (синкопальна).

  • Гостра (швидка) - летальність за декілька десятків хвилин (інфаркт міокарда, післяопераційний період).

  • Підгостра (сповільнена) - летальність за декілька годин, діб (серцева декомпенсація, важка церебрально-судинна патологія, злоякісні новоутворення).

  • Хронічна - декілька місяців, років; прогресує правошлуночкова недостатність.

  • Хронічно-рецидивуюча хронічний тромбофлебіт нижніх кінцівок.

  • Дрібна, стерта.


Клінічні прояви ТЕЛА

• Раптовий гострий біль за грудиною.

• «Тиха» задишка.

• Задуха до набряку легень.

• Кашель, кровохаркання.

• Ціаноз («чавунного» вигляду при стовбуровій формі і незначний при дрібних формах, де частіше бліді шкірні покрови (або попільно-сірі з акроціанозом).

• Колапс.

• Здуття шийних вен (за рахунок збільшення венозного тиску) і тахікардія (колапс).

• Збільшення печінки, біль у правому підребер’ї.

• Підвищення температури.

• Посилена пульсація в II-III міжребер’ях, поява акценту II тону над легеневою артерією з систолічним (іноді діастолічним) шумом, ритм галопу над мечоподібним відростком.

• Хрипи у легенях.

• Подальший перебіг пов’язаний з інфаркт-пневмонією, яка має класичні ознаки плевропневмонії за геморагічного інфаркту легень.

Лабораторні та інструментальні діагностичні прояви ТЕЛА

Аналіз крові


  • Нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом.

  • Лімфопенія.

  • Відносний моноцитоз.

  • Еозинопенія, у подальшому при алергічній відповіді – еозинофілія.

  • Збільшення ШОЕ.

  • Іноді анемія, підвищення ЛДГ (і її фракції ЛДГ3 на відміну від інфарктної ЛДГ1), нормальна АСТ при гіпербілірубінемії.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка