Навчально-методичний посібник до курсу за вибором «актуальні питання кардіології»



Сторінка1/5
Дата конвертації08.07.2018
Розмір0.86 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
  1   2   3   4   5



МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ -1

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК

ДО КУРСУ ЗА ВИБОРОМ

«АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ КАРДІОЛОГІЇ»

Запоріжжя -2016
УДК 616.1-072(07)

ББК 54.101/.102

К 49
Рекомендовано Центральною методичною Радою Запорізького державного медичного університету в якості навчально-методичного посібника для студентів 6 курсу вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації до курсу за вибором (протокол № 1 від 29 вересня 2016 р.)
Рецензенти:

Завідуючий кафедри внутрішніх хвороб-3, д.мед.н., професор Доценко С.Я

Завідуючий кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб з доглядом за хворими , д.мед.н., професор Сиволап В.В.
Автори:

Сиволап В.Д., професор, завідуючий кафедрою внутрішніх хвороб-1



Бондаренко О.П., асистент кафедри внутрішніх хвороб-1
У посібнику наведені навчально - методичні матеріали щодо сучасних уявлень про тромбоемболію легеневої артерії, обґрунтовано актуальність проблеми, наведено критерії клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики, принципи та алгоритми невідкладної допомоги, тактику лікування на всіх етапах курації хворих згідно вимог курсу за вибором «Актуальні питання кардіології» програми навчальної дисципліни «Внутрішня медицина» та спеціальності: 7.12010001 «Лікувальна справа». Матеріали посібника сприятимуть студентам ознайомленню з сучасними актуальними питаннями тромбоемболії легеневої артерії, кращому опануванню навичками та вміннями за темою. Необхідність підготовки посібника обумовлена вимогами сучасної медичної практики щодо проблеми тромбоемболії і бажанням значної кількості студентів – випускників більш детально ознайомитись та оволодіти знаннями, навичками щодо діагностики та лікування найбільш розповсюджених захворювань та невідкладних станів в кардіології на заняттях по курсу за вибором «Актуальні питання кардіології».

ЗМІСТ

Тромбоемболія легеневої артерії: актуальність теми

4

Навчальні цілі, початковий рівень знань та умінь, тестові завдання для перевірки вихідного рівня знань

4

Зміст теми. Етіологія, класифікація, клінічна характеристика, діагностика, диференційна діагностика, загальні принципи лікування.

13

Лікувальна тактика при різних варіантах перебігу тромбоемболії легеневої артерії

24

Самостійна поза аудиторна робота. Теоретичні питання за темою. Перелік практичних навичок. Тестові завдання для самоконтролю.

32

Самостійна аудиторна робота. Тестові завдання до підсумкового контролю знань

35

Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги тромбоемболія легеневої артерії (2014)

44

Додаток 1. Оцінка стану пацієнта - за алгоритмом АВСDE

59

Додаток 2.Стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації

61

Додаток 3. Алгоритм діагностики «Тромбоемболія легеневої артерії»

62

Додаток 4. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при ТЕЛА відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії та національних Клінічних протоколів

63

Джерела інформації та методичне забезпечення заняття

74


ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ
Актуальність. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) та тромбоз глибоких вен об’єднані в поняття венозний тромбоемболізм (ВТЕ). Поширеність ВТЕ має тенденцію до зростання. У 2050-му році у США очікується понад 1,8 млн. випадків ТЕЛА. ТЕЛА стає причиною смерті багатьох пацієнтів як із серцево-судинними захворюваннями, так і після оперативних втручань, тривалого перебування в ліжку внаслідок травм, пологів та ін. Часто перебіг тромбозу глибоких вен і ТЕЛА безсимптомний. У зв’язку з високою частотою та зростання поширеності ВТЕ, що призводить до інвалідизації хворих та смерті, проблема своєчасної діагностики, лікування та профілактики є актуальною як у світі, так і в Україні. У 2008 р. на конгресі Європейського товариства кардіологів (ЄТК) представлено нові європейські рекомендації з діагностики, лікування і профілактики ТЕЛА. Оновлений документ з позицій доказової медицини акцентував увагу на сучасних доступ них та інформативних методах діагностики ТЕЛА, питаннях прогнозування ризику, ефектив них і безпечних методах лікування.

Навчальні цілі: підвищення рівня знань студентів з питань етіології, патогенезу, класифікації, клініки, діагностики, диференційної діагностки, сучасних методів лікування та надання невідкладної допомоги пацієнтам з тромбоемболією легеневої артерії, навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з цим ускладненням та профілактиці ТЕЛА.
Студент повинен знати:

  • Визначення і класифікацію, поняття "тромбоемболія легеневої артерії".

  • Етіологію, фактори ризику, патогенез та класифікацію тромбоемболії легеневої артерії.

  • Діагностичне значення даних клінічного, інструментального і лабораторного обстеження для визначення групи ризику ранньої смерті при ТЕЛА.

  • Обов'язковий мінімум додаткового (лабораторного, інструментального) обстеження хворих з ТЕЛА.

  • Принципи медикаментозного лікування хворих на ТЕЛА залежно від групи ризику.

  • Препарати, що використовуються при лікуванні ТЕЛА (тромболітики, прямі та непрямі антикоагулянти, антиагреганти), показання та протипоказання до їх призначення. Сучасні рекомендації.

  • Лікувальну тактику при раптовій серцевій смерті.

  • Техніку проведення реанімаційних заходів на догоспітальному і госпітальному етапі.

  • Первинну та вторинну профілактику при ТЕЛА.

Студент повинен вміти:

  • Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з ТЕЛА.

  • Складати план обстеження хворого з ТЕЛА, обґрунтовувати застосування основних неінвазивних та інвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до їх проведення та можливі ускладнення.

  • На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ТЕЛА.

  • Призначати лікування в залежності від стану гемодинаміки, проводити первинну та вторинну профілактику при ТЕЛА.

  • Вміти діагностувати зупинку кровообігу та дихання.

  • Проводити серцево-легеневу реанімацію у разі раптової смерті.

  • Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації.

Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

Початковий рівень знань та умінь.

  • Вміти виявляти скарги, анамнез, проводити об'єктивне обстеження хворих на ТЕЛА.

  • Вміти оцінювати результати лабораторних та інструментальних досліджень хворих на ТЕЛА.

  • Знати захворювання, які можуть ускладнюватися ТЕЛА.

Тестові завдання для контролю початкового рівня знань

1. Що з наведеного не відповідає ознакам правошлуночкової недостатності?

А. збільшення печінки

В. *зниження венозного тиску

С. уповільнення швидкості кровотоку

D. ціаноз

Е. набряки

2. Який з перерахованих препаратів є найефективнішим антиагрегантом?

А. сустак-форте

В. * аспірин

С. фенілін

D. діхлотіазід

Е. ніфедіпін

3. Інтермітуюча задишка експіраторного типу найбільш характерна:



  1. Серцева астма

  2. Пневмонія

  3. *Бронхіальна астма

  4. Емфізема легень

  5. Пневмоторакс

4. Терміном що визначає поняття задишка є:

  1. Тахіпное

  2. Апное

  3. Поліпное

  4. *Діспное

  5. Все перераховане

5. Задишка виникає раптово при всіх наведених захворюваннях, окрім:

  1. Спонтанний пневмоторакс

  2. Тромбоемболія легеневої артерії

  3. Параліч діафрагми

  4. Психоневротичний стан

  5. *Застійна серцева недостатність

6. Найбільш імовірною причиною раптової задишки у ліжкового хворого після розширення режиму є:

  1. *Тромбоемболія легеневої артерії

  2. Гіпостатична пневмонія

  3. Спонтанний пневмоторакс

  4. Параліч діафрагми

  5. Все перераховане

7. Акроціаноз виникає внаслідок:

  1. *Зменшення кількості кисню через вазоспазм дрібних судин

  2. Збільшення кількості кисню через вазоспазм дрібних судин

  3. Дилатація дрібних судин

  4. Все перераховане

  5. Нічого з перерахованого.

8. Характерними ознаками центрального ціанозу, що відрізняють його від акроціанозу є?

А. Поширений характер синюшного забарвлення

В. Попелясто-сірий відтінок шкіри

C. Шкіра тепла на дотик

D. Синюшність язика

Е. *Все перераховане.

9. Розвиток акроціанозу при тромбоемболії легеневої артерії зумовлений?

А. Лівошлуночкова серцева недостатність

В. *Правошлуночкова серцева недостатність

С. Зміна тонусу судин з порушенням мікроциркуляції

D. Все перераховане

Е. Жодне з перерахованого.

10. Жінка 64-х років з нестабільною стенокардією під час ходи раптово впала. Черговим лікарем при огляді хворої констатовано: непритомність, відсутність пульсації на A.carotis та тонів серця; вузькі зіниці та рідке, поверхневе дихання. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Зомління

B. Колапс

C. ТЕЛА

D. Асфіксія

E. *Раптова зупинка кровообігу

11. Біль в грудній клітці при ТЕЛА має характер:

A. Ангінозного болю

B. Колючого болю

C. *Болю, який підсилюється при диханні

D. Тривалого, ниючого болю

E. Біль який підсилюється у горизонтальному положенні

12. Який з наведених діагностичних методів дозволяє неінвазивно виміряти тиск в легеневій артерії?

A. ЕКГ


B. Катетеризація правих відділів серця

C. *Допплерехокардіографія

D. Рентгенографія органів грудної порожнини

E. Радіонуклідна вентрикулографія

13. Джерелом емболії в легеневу артерію найчастіше є утворення тромбів у:

А. Правих відділах серця

В. Поверхневих венах нижніх кінцівок

С. *Глибоких венах нижніх кінцівок

D. Гемороїдальних венах

Е. Басейні верхньої порожнистої вени

14. Назвіть ЕКГ-ознаки ТЕЛА:

A. Ознаки перенавантаження лівого передсердя

B. Ознаки перенавантаження лівого шлуночка

C. Блокада лівої ніжки пучка Гіса

D. *Ознаки перенавантаження правого шлуночка

E. Гіпертрофія ЛШ

15.ЕКГ-ознаки повної блокади правої ніжки пучка Гіса:

A. *"М"-подібний розширений комплекс QRS > 0,12 мсек у відведеннях V1 – V2

B. "М"-подібний розширений комплекс QRS > 0,11 мсек у відведеннях V5 – V6

C. Подовження інтервалу PQ  0,20 мсек

D. Поява позачергових розширених, деформованих комплексів QRS

E. Інверсія зубця T у відведеннях V3 – V4.

16. Верхня межа норми середнього тиску в легеневій артерії в стані спокою:

А. 10 мм рт. ст.

В. *25 мм рт. ст.

С. 50 мм рт. ст.

D. 100 мм рт. ст.

Е. 140 мм рт. ст.

17. Який із наведених лікарських препаратів належать до інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу?

A. *Сілденафіл

B. Варфарин

C. Бозентан

D. Ілопрост

E. Амлодипін

18. Найбільш інформативний метод виявлення легеневої гіпертензії:

А.* Вимірювання тиску в ПШ під час катетеризації правих відділів серця

В. Електрокардіографія

С. Допплерівське дослідження кровотоку через тристулковий клапан

Д. Рентгенографія органів грудної порожнини

Е. Вимірювання центрального венозного тиску

19. Для лікування ТЕЛА високого ризику, ускладненої кардіогенним шоком, застосовують:

А. Нітрогліцерин

В. Гідрохлоротіазид

С. Морфін

D. Фуросемід

Е. *Стрептокіназу

20. Які дії лікаря у випадку підозри щодо розвитку ТЕЛА у хворого, що перебуває на лікуванні в терапевтичному відділенні?

А. Продовжити лікувати хворого в терапевтичному відділенні

В. Перевести хворого до кардіологічного відділення

С. Перевести хворого до пульмонологічного відділення

D. Перевести хворого до хірургічного відділення

Е. *Перевести хворого до відділення кардіореанімації

21. Етіологічними чинниками ТЕЛА є:

А. захворювання серцево-судинної системи;

В. обширні травми та переломи кісток нижніх кінцівок і тазу;

С. злоякісні новоутворення;

D. *всі перераховані чинники;

22.Як класифікується ТЕЛА за локалізацією тромба?

А.*масивна, субмасивна, мала;

В. гостра, підгостра, хронічна, рецидивуюча;

С. фульмінантна, масивна, рецидивуюча;

D. гостра, хронічна;


23. Назвіть класифікацію ТЕЛА за перебігом?

А.* блискавична, гостра, підгостра, рецидивуюча;

В. гостра, підгостра, рецидивуюча;

С. гостра, підгостра, хронічна;

D. бронхопульмональний шок, реканалізація, тромбінфарктна пневмонія;

24. До типових клінічних проявів ТЕЛА належать:

А. *ціаноз верхньої частини тулуба;

В. *задишка;

С. набряки нижніх кінцівок;

D. *болі за грудиною;

25. Які ознаки ТЕЛА можна виявити на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки?

А. *високе стояння склепіння діафрагми;

В. *розширення кореня легені;

С. *розширення тіні серця вправо за рахунок правого передсердя;

D. наявність численних округлих затемнень в легенях на боці ураження;

26. Які прояви є типовими для рецидивуючої форми ТЕЛА?

А. раптова смерть;

В. *формування інфарктів в легенях;

С. *рецидивуючі (частіше двобічні) плеврити;

D. інтерстиційна пневмонія;

27. Які ознаки ТЕЛА можна виявити за даними селективної ангіопульмонографії?

А. *збільшення діаметра легеневої артерії;

В. *зменшення діаметра легеневої артерії;

С. повна чи часткова відсутність контрастування легеневих судин на боці ураження;

D. *дефекти наповнення у просвіті судин;

28. Які з перерахованих антикоагулянтів за механізмом дії належать до непрямих?

А. фраксипарин;

В. *фенілін;

С. клексан;

D.* варфарин;

29.Які з перерахованих лікарських засобів належать до групи тромболітиків?

А. *актилізе;

В. лідаза;

С. *стрептокіназа;

D. *урокіназа;

30. Які заходи невідкладної лікарської допомоги слід вжити у хворих з ТЕЛА на догоспітальному етапі?

А. *попередження розвитку рефлекторного больового шоку (1– 2 мл 1% р-ну промедолу або 1 мл 2% р-ну морфіну або 3 мл 50% р-ну анальгіну з 1 мл 2% р-ну промедолу);

В. *попередження утворення фібрину (10.000 – 15.000 ОД гепарину на фізрозчині в/в);

С. *інсуфляція кисню через носові катетери;

D. застосування непрямих антикоагулянтів (варфарин по 3 мг на добу);

31. Застосування яких лікарських засобів є основним в консервативному лікуванні масивної ТЕЛА?

А. прямих антикоагулянтів;

В. непрямих антикоагулянтів;

С. *тромболітиків;

D. інсуфляція кисню;

32. Назвіть типове ускладнення, що розвивається після тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії:

А. бронхоектази;

В. ексудативний плеврит;

С. *тромбінфарктна пневмонія;

D. бульозна емфізема;

33. Виберіть оптимальний спосіб корекції важкої недостатності функції зовнішнього дихання у хворих з ТЕЛА в умовах стаціонару :

А. інсуфляція кисню через носові катетери;

В. введення бронходилятаторів (еуфілін);

С. штучна вентиляція мішком Амбу;

D. *штучна вентиляція легень після інтубації тархеї;

34. Виберать покази до оперативного лікування ТЕЛА

А. *пацієнти з гострою масивною ТЕЛА;

В. *пацієнти з протипоказаннями до тромболітичної терапії

С. *пацієнти, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату;

D. пацієнти з підозрою на формування ателектазу легені;

35. Який з перерахованих препаратів є оптимальни для тривалої профілактики ретромбозів у хворих після перенесеної ТЕЛА?

А. *варфарин;

В. клексан;

С. гепарин;

D. фрагмін;
ЗМІСТ ТЕМИ

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - оклюзія стовбура, великих і дрібних гілок легеневої артерії тромботичними масами з розвитком легеневої гіпертензії і легеневого серця. Складовими розвитку ТЕЛА слід визнати венозну тромбоемболію (ВТЕ), що проявляється тромбозом глибоких вен (ТГВ).

Фактори ризику ТЕЛА:


  • Іммобілізація нижньої кінцівки протягом останніх 12 тижнів або її параліч.

  • Постільний режим більше 3 діб.

  • Перенесені операції, особливо на органах тазу, черевної порожнини та на нижніх кінцівках, переломи нижніх кінцівок.

  • Злоякісні новоутворення.

  • Ожиріння.

  • Варикозна хвороба.

  • Тромбоз глибоких вен гомілки та інших.

  • ТЕЛА в анамнезі.

  • Вагітність.

  • Ранній післяпологовий період.

  • Серцева недостатність, клапанні вади серця.

  • Миготлива аритмія.

  • Сепсис.

  • Нефротичний синдром.

  • Прийоми пероральних контрацептивів, діуретиків у високих дозах, замісна гормональна терапія.


Патогенетичні ланки ТЕЛА:

  • активація зсідання крові з підвищенням агрегації тромбоцитів і зниженим фібринолізом;

  • зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів;

  • підвищення активності інгібіторів плазміногену;

  • ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення кількості вазодилятаторів (оксиду азоту, простацикліну).


Діагностика ТЕЛА:

Оцінити за алгоритмом АВСDE загальний стан і життєво важливі функції: свідомість, дихання, кровообіг.



Основні клінічні синдроми ТЕЛА.

Больовий синдром: біль у грудній клітці, що посилюється під час глибокого вдиху, покашлювання у хворих при ускладнені інфаркт-пневмонією із запаленням плеври. Біль може ірадіювати в міжлопатковий простір під час гострого розширення легеневої артерії, подразнень нервових закінчень у перикарді.

Синдром гострої дихальної недостатності: раптове виникнення експіраторної задишки, ціанозу, бронхоспазму. Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та легеневу гіпертензію. При масивній ТЕЛА є виникає ціаноз обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз). Раптово виниклий ціаноз у поєднанні з задишкою, тахікардією та болем в грудній клітці є найбільш характерною ознакою ТЕЛА.

Синдром гострої судинної недостатності: виникає при рефлекторному падінні АТ у великому колі кровообігу і зменшенні надходження крові в лівий шлуночок, що зумовлено різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу.

Синдром гострої правошлуночкової недостатності: розвиток гострого легеневого серця в наслідок рефлекторного спазму судин легень і різкого підвищення діастоличного тиску, перенапругита зниження скоротливої здатності правого шлуночка. Клінічні ознаки: епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венний пульс. Інколи вислуховується діастолічний шум Грехема-Стілла, зумовлений розширенням кільця легеневої артерії, та регургітацією крові із легеневої артерії в правий шлуночок. Гостра лівошлуночкова недостатність може розвиватися при зміщення міжшлуночкової перетинки в порожнину лівого шлуночка за рахунок дилатації правого шлуночка.

Синдром гострого порушення ритму серця: синусова тахікардія, екстрасистолії, фібриляція передсердь, блокади правої ніжки пучка Гіса, що розвиваються внаслідок гіпоксії міокарда та перевантаженням правого шлуночка.

Синдром гострої коронарної недостатності: зумовлений невідповідністю між кровопостачанням і метаболічною потребою міокарда шлуночків, артеріальною гіпоксемією, зниженням АТ. На електрокардіограмі виникає депресія сегменту ST та інверсія зубеця Т - субендокардіальна ішемія (некроз).

Церебральний синдром: психомоторне збудження, менінгіальні симптоми, судоми, інколи кома внаслідок гіпоксії мозку, енцефалопатії та набряку мозку.

Абдомінальний синдром характеризується болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою, метеоризмом.

Лихоманковий синдром: підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних, тривалістю до 12 днів.

Імунологічний синдром проявляється уртикароподібними висипками на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів спостерігається протягом 2-3 тижнів.

Зверхмасивна (блискавична) форма  ТЕЛА продовжується кілька хвилин, супроводжується швидким зростанням задишки (ЧД – 45-50/хв), ЧСС – 140-150/хв), теплого ціанозу, падінням АТ до нуля і розвитком смерті.

Масивна форма (головних гілок) протікає гостро, впродовж десятка хвилин, характеризується одишкою (ЧД – 40-45/хв), серцебиттям (ЧСС – 130-140/хв), дифузним ціанозом, болем в грудній клітці та за грудиною..

Немасивна (середніх гілок) - характеризується одишкою (ЧД – 25-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 100-130/хв), зниженням рівня АТ до 80/60 мм рт. ст., кашлем, кровохарканням і розвитком інфаркт-пневмонії через 48 годин після початку розвитку ТЕЛА.

ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії супроводжується раптовою одишкою (ЧД – 30-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 90-100/хв), інколи короткочасною артеріальною гіпотензією і втратою свідомості.




Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка