Методичні вказівки до практичних занять лікарів-інтернів за спеціальністю «загальна практика сімейна медицина»



Сторінка5/47
Дата конвертації14.07.2018
Розмір5.02 Mb.
ТипМетодичні вказівки
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   47


ЗАДАЧИ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ВИХІДНОГО РІВНЯ

Для того щоб з'ясувати, чи відповідає вихідний рівень Ваших знань і умінь необхідному, пропонується виконати ряд завдань. Правильність рішення завдання 1 перевірте за еталоном відповідей, приведеному нижче, інші вирішите самостійно.



Задача 1.

У дитини 7 міс., при огляді виявлені лобні і тім'яні бугри, збільшення розмірів великого тім’ячка, м'язова гіпотонія, «чотки» на ребрах, «гарисонова» борозна. Зуби відсутні. У крові: рівень кальцію – 1,8 ммоль/л, фосфору – 0,6 ммоль/л, лужна фосфатаза – 4,2 мкмоль/л. Ваш діагноз?



  1. Вроджений гіпотиреоз.

  2. Рахіт.

  3. Перинатальнаенцефалопатія.

  4. Хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі.

  5. Хондродистрофія.


Задача 2.

Дитина 6 міс., народилася недоношеною масою 2100 г. З 1 місяця знаходиться на штучному вигодовуванні. Перенесла дворазово бронхіт, пневмонію. На свіжому повітрі буває недостатньо. При огляді стан дитини середньої важкості. Голову тримає впевнено, белькоче, перевертається зі спини на живіт, однак не сидить. Велике тім’ячко 2,5×2,5см, краї розм'якшені. Краніотабес. Потилиця сплощена. Зубів немає. Визначаються «рахітичні чотки», нижня апертура грудної клітки розгорнута. У легенях пуерильне дихання. Тони серця помірно приглушені, ритмічні. Живіт «жаб'ячий». Печінка на 2 см нижче краю реберної дуги. Виділіть фактори, що сприяли розвитку захворювання у даної дитини?



  1. Недоношеність.

  2. Раннє штучне вигодовування.

  3. Недостатнє перебування на свіжому повітрі.

  4. Часті інтеркурентні захворювання.

  5. Все перераховане вище.


Задача 3.

У дитини 7 місяців, під час плачу раптово виник звучний вдих з короткочасною зупинкою дихання. При огляді звертають увагу блідість шкіри, периоральний ціаноз, м'язова гіпотонія. Велике тім’ячко 2×2 см, краї розм'якшені. Зубів немає. «Чотки» на ребрах, «гарисонова» борозна. Який найбільш ймовірний діагноз?



  1. Менінгоенцефалітичний синдром.

  2. Епісиндром.

  3. Пухлина головного мозку.

  4. Спазмофілія.

  5. Гострий ларинготрахеїт.


Задача 4

У хлопчика 8 місяців, на фоні легкого перебігу ГРВІ з'явилися повторні клоніко-тонічні судоми. При огляді виявлені прояви рахіту середнього ступеня важкості. Рівень іонізованого кальцію в сироватці крові 0,8ммоль/л. Ваш діагноз?



  1. Спазмофілія.

  2. Менінгоенцефаліт.

  3. Епілепсія.

  4. Пухлина головного мозку.

  5. Енцефалітична реакція.


Еталон відповіді: 1-В.
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в наступних літературних джерелах.
ЛІТЕРАТУРА ВИХІДНОГО РІВНЯ

  1. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник 5-е издание. В двух томах Т1. – СПб.: Питер 2006. – С.149-169, 146-147.

  2. Майданник В.Г. Педіатрія: Учебник для студентоввысших медицинских заведений – Харьков: Фолио, 2006. – С.5-40.

  3. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячиххвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця-Київ, 2004 – С. 98-115.

4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб: Фолиант,2001.– С. 326-347.
Якщо Ви засвоїли інформацію вихідного рівня, то необхідно перейти до основного змісту навчання.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ


ТЕОРЕТИЧНІ ПИТАННЯ

  1. Роль вітаміну Д в організмі дитини. Регуляція фосфорно-кальцієвого обміну.

  2. Визначення, сучасна класифікація рахіту.

  3. Клініко-лабораторні ознаки рахіту, рахітоподібних захворювань.

  4. Диференційна діагностика рахіту і рахітоподібних захворювань.

  5. Принципи терапії рахіту.

  6. Профілактика, організація диспансерного спостереження дітей, що страждають рахітом і рахітоподібними захворюваннями.

  7. Клініко-лабораторні ознаки спазмофілії, гіпервітамінозу D.

  8. Диференційна діагностика судомного синдрому у дітей.

  9. Принципи терапії, надання невідкладної допомоги при спазмофілії, гіпервітамінозі D.

  10. Синдром раптової смерті немовлят. Профілактика.


ГРАФ ЛОГІЧНОЇ СТРУКТУРИ ДО ТЕМИ (ДИВ. ДОДАТОК 3)
ІНФОРМАЦІЙНІ ДЖЕРЕЛА

Основні джерела


  1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 9 від 10.01.2005р. „Протокол лікування та профілактики рахіту у дітей”.

  2. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник 5-е издание. В двух томах Т1. – СПб.: Питер 2006. – С.149-169, 146-147.

  3. Майданник В.Г. Педіатрія: Учебник для студентов высших медицинских заведений – Харьков: Фолио, 2006. – С.5-40.

  4. Рахит (пособие для врачей)/ Романюк Ф.П., Алферов В.П., Колмо Е.А и др. – Санкт-Петербург, 2002. – 64с.

  5. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у детей (руководство для врачей)/ Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. – М., 2005. – 70с.

  6. Граф логічної структури, алгоритм.

  7. Лекція кафедри.

Додаткові джерела


  1. Kлассификация, диагностика, профилактика и лечение рахита у детей /Е.М. Лукьянова, Ю.Г. Антипкин, Л.В. Квашнина, Л.И. Омельченко -

Здоровье Украины - 2009 р. №19 - С.8-13.

  1. Профилактика и лечение рахита и нарушений кальций-фосфорного обмена при отдельных заболеваниях у детей с использованием препарата витамина D3 – Видеин-3/ Метод.указания. - К., 1997. – 24с.


ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЯЛЬНОСТІ

Алгоритм (див. додаток 4)
ЗАВДАННЯ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ДОСЯГНЕННЯ

КОНКРЕТНИХ ЦІЛЕЙ НАВЧАННЯ

Задача 1.

У дитини 7 міс., лобні і тім'яні бугри, пальпуються «чотки». Велике тім’ячко 2,5×2,0 см, краї м'які. Зубів немає. Часто хворіє на простудні захворювання. Було діагностовано рахіт. Які клінічні симптоми є провідними?



    1. Наявність занепокоєння, пітливості.

    2. М'язова гіпотонія.

    3. Відсутність зубів.

    4. Наявність кісткових деформацій.

    5. Все вище перелічене.



Задача 2.

У дитини 8 міс., що має симптоми рахіту, раптово під час плачу виник глибокий гучний вдих і зупинка дихання. Вона сполотніла, з'явився ціаноз. Через кілька секунд у дитини виник звучний вдих, потім плач, після чого вона заснула. При обстеженні в аналізі крові виявлений низький рівень іонізованого кальцію, алкалоз. Встановіть діагноз?



  1. Епілепсія.

  2. Ларинготрахеобронхіт.

  3. Спазмофілія, явна форма, ларингоспазм.

  4. Уроджений гіпопаратиреоїдизм.

  5. Перинатальнаенцефалопатія.


Задача 3.

У дитини 7 міс., (маса тіла 8 кг) діагностована явна форма спазмофілії, еклампсія. Введення 20% розчину ГОМК у дозі 4 мл в/м мало короткочасний ефект, після чого судоми знову відновилися. Які терапевтичні заходи необхідно провести?



  1. Повторне введення ГОМК.

  2. Подача зволоженого кисню.

  3. Введення розчину глюконату кальцію.

  4. Введення розчину седуксену.

  5. Введення сульфату магнію.


Задача 4.

У дитини 8 міс., при огляді звертає увагу наявність лобних і тім'яних бугрів, збільшення розмірів великого тім’ячка, відсутність зубів, пальпуються «чотки», виражена м'язова гіпотонія, «гарисонова» борозна. Відстає в статомоторному розвитку. При лабораторному дослідженні виявлена анемія легкого ступеня, знижена кількість кальцію і фосфору в сироватці крові, підвищена активність лужної фосфатази. Встановіть діагноз?



  1. Фосфат-діабет.

  2. Рахіт II, період розпалу, підгострий перебіг.

  3. Хондродистрофія.

  4. Вроджений гіпотиреоз.

  5. Рахіт I, початковий період, гострий перебіг.

Задача 5.

У дитини 6 міс. діагностовано рахіт II ст., підгострий перебіг, період розпалу. Яка добова лікувальна доза вітаміну D3?



  1. 500-1000 МО.

  2. 1000-1500 МО.

  3. 3000-4000 МО.

  4. 1000-2000 МО.

  5. 5000-6000 МО.


Задача 6.

Дитина перенесла рахіт, середньо-тяжкий перебіг. Тривалість диспансерного спостереження повинна складати?


  1. 1 рік.

  2. 6 міс.

  3. 2 роки.

  4. 3 роки.

  5. 5 років.


КОРОТКІ ВКАЗІВКИ ДО РОБОТИ ЛІКАРІВ - ІНТЕРНІВ

НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ

Заняття починається з перевірки викладачем цільових завдань, виконаних слухачами в ході позааудиторної підготовки. Одночасно вони здійснюють самоконтроль, звіряючи правильність рішення завдань з еталонами відповідей до них. Потім інтерни самостійно курирують дітей, хворих рахітом, спазмофілією, гіпервітамінозом D. При цьому вони ретельно збирають анамнез, акцентуючи увагу на перебігу вагітності, особливостях періоду новонародженості, перших місяців життя тощо. При об'єктивному дослідженні варто звернути увагу на рівень психомоторного, фізичного розвитку дитини, стан нервової, м'язової, кісткової систем, зв'язкового апарату. Потім викладачем, при активній участі всієї групи, проводиться розбір 2-3 хворих рахітом, спазмофілією, гіпервітамінозом D.

Оцінюються дані додаткових досліджень – клінічного аналізу крові, сечі, електролітів (кальцію, фосфору) у сироватці крові, Ro-грами, показники кислотно-лужного стану тощо.

Проводиться диференційний діагноз з використанням діагностичного алгоритму. Формулюється діагноз, намічається план лікування, подальшого спостереження.

Інтерни обговорюють лікування, питання тактики, невідкладної терапії, профілактики, реабілітації тематичних хворих. Проводиться обговорення ситуаційних задач.

В кінці заняття проводиться підсумковий тестовий контроль. Роботи інтернів оцінюються згідно інструкції з оцінювання навчальної діяльності лікарів - інтернів та курсантів факультету інтернатури та післядипломної освіти ДонНМУ ім. М.Горького. Обговорюються результати. Підводиться підсумок заняття.


Додаток 3

Граф логічної структури медичного догляду за дитиною першого року

сімейним лікарем

Первинний огляд дитини вдома після виписки

із родопомічного закладу


  1. З’ясувати акушерський анамнез.

  2. Здійснити огляд по органам і системам, оцінити стан здоров’я дитини.

  3. Оцінити вигодовування, правильність прикладання до грудей, ефективність, безпеку.

Цільове консультування:

  1. Виключно грудне вигодовування.

  2. Основи догляду за новонародженим.

  3. Профілактика рахіту.

  4. Графік роботи, телефони закладів охорони здоров’я.

Огляд дитини у віці 1 міс. сімейним лікарем

в амбулаторних умовах

1. Здійснити огляд по органам і системам, оцінити стан здоров’я дитини.

2. Оцінити вигодовування.

3. Оцінити знак БЦЖ.

4. Оцінити фізичний та психомоторний розвиток дитини.

5. Контроль отримання та інтерпретація результатів скринінгу на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз, проведених у родопомічному закладі.

6. Вакцинація за умови поінформованої згоди матері.

7. Профілактика рахіту.

Цільове консультування:

1. Виключно грудне вигодовування.

2. Ознаки, загрозливі для життя дитини.

3. Профілактика рахіту.

4.Необхідність вакцинації, інформування щодо можливих ускладнень в поствакцинальному періоді.

5. Догляд за дитиною з метою розвитку.
Огляд дитини у віці 2, 3, 4, 5 міс. сімейним лікарем

в амбулаторних умовах

1. Здійснити огляд по органам і системам, оцінити стан здоров’я дитини.

2. Оцінити вигодовування.

3. Оцінити знак БЦЖ.

4. Оцінити фізичний та психомоторний розвиток дитини.

5. Вакцинація за умови поінформованої згоди матері.
Цільове консультування:

1. Вигодовування дитини.

2. Ознаки, загрозливі для життя дитини.

3. Профілактика рахіту.

4. Консультування з вакцинації.

5. Догляд за дитиною з метою розвитку.

6.Попередження травматизму, нещасних випадків, синдрому раптової смерті дитини.
Огляд дитини у віці 6 міс. сімейним лікарем

в амбулаторних умовах

1. Здійснити огляд по органам і системам, оцінити стан здоров’я дитини.

2. Оцінити вигодовування, введення адекватного прикорму.

3. Оцінити знак БЦЖ.

4. Оцінити фізичний та психомоторний розвиток дитини.


Цільове консультування:

1. Вигодовування дитини, введення прикорму.

2. Ознаки, загрозливі для життя дитини.

3. Профілактика рахіту та анемії.

4. Консультування з вакцинації.

5. Догляд з метою розвитку.

6.Попередження травматизму, нещасних випадків

Огляд дитини у віці 9 міс. сімейним лікарем

в амбулаторних умовах

1. Здійснити огляд по органам і системам, оцінити стан здоров’я дитини.

2. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові за умовою поінформованої згоди батьків.

3. Оцінити знак БЦЖ.

4. Оцінити вигодовування та харчування.

5. Оцінити фізичний та психомоторний розвиток дитини.


Цільове консультування:

1. Раціональне вигодовування та харчування.

2. Ознаки, загрозливі для життя дитини.

3. Догляд за дитиною з метою розвитку.

4.Профілактика травматизму, нещасних випадків.
Огляд дитини у віці 1 рік сімейним лікарем

в амбулаторних умовах

1. Анамнез за перший рік життя.

2. Огляд по органам і системам, оцінити стан здоров’я дитини.

3. Оцінити вигодовування та харчування.

4. Оцінити знак БЦЖ.

5. Оцінити фізичний та психомоторний розвиток дитини.

6. Оформлення етапного епікризу.


Цільове консультування:

1. Раціональне вигодовування та харчування.

2. Ознаки, загрозливі для життя дитини.

3. Профілактика травматизму, нещасних випадків.

4. Догляд з метою розвитку.

5. Профілактичні щеплення.


Граф логічної структури теми: «Рахіт, спазмофілія, гіпервітаміноз D»


ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РАХІТУ

Додаткові методи
дослідження


Гіпокальціемія

Гіпофосфатемія

Підвищення ак-тивності лужної фосфатази

Найбільш інформативні клінічні ознаки

Зміни з боку центральної та вегетативної нервової системи: неспокій, порушення сну, пітливість, відставання у психомоторному розвитку

Кісткові зміни: краніотабес, сплощення потилиці, збільшення лобних, потиличних бугрів, деформація грудної клітки, «рахітичні чотки», «браслети», «нитки перлин»

Порушення прорізання зубів.

М’язова гіпотонія,
«розболтаність»
суглобів

Профілактика

Організація раціонального харчування

Пост-натальна

Анте-натальна

Масаж, гімнастика

Достатнє перебування на свіжому повітрі

Вітамін D3

Специфічна

Неспецифічна

Диференційний діагноз

Лікування

Гіпотиреоз

Врождені дизостози

Рахітоподібні захворювання

Синдром де Тоні Дебре-Фанконі

Специфічне

Фосфат-діабет

Неспецифічне

Достатнє перебування на свіжому повітрі

Масаж, лікувальна гімнастика

Раціональне вигодовування

Препарати кальцію, магнію, цитратна суміш, віт. А, Е, В, С.

Соляні, хвойні ванни

Анамнез

Недоношеність

Дефіцит сонячного опромінення

Нераціональне вигодовування

Синдром порушеного кишкового всмоктування

Протисудомна терапія

Захворювання
нирок, печінки

Недостатній руховий режим

Рентгенологічні зміни: остеопороз, розширення метафізів


Вітамін D3 (2000-5000 МО) в залежності від важкості захворювання


ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПАЗМОФІЛІЇ

Диференційний діагноз

Епілепсія

Пневмонія з нейротоксикозом

Менінго-енцефаліт

Анамнез

Найбільш інформативні клінічні ознаки і
форми


Сезонність захворювання (весна)

Клінічні ознаки перенесеного рахіту

Характер вигодовування

Симптоми рахіту

Підвищення нервово-м’язової збудливості

Явна форма



Ларингоспазм

Карпопедальний спазм

Напад еклампсії

Профілактика

Профілактика і лікування рахіту

При виявленні симптомів прихованої форми спазмофілії – препарати кальцію

Раціональне вигодовування

Нагляд педіатра, невропатолога

Лікування

Препарати кальцію

При судомах седуксен, ГОМК

Корекція рН крові

Харчування продуктами багатими на кальцій

Додаткові методи
дослідження


Гіпокальціемія

Алкалоз

Подовження інтервалу Q-T на ЕКГ

Діагностика і лікування гіпервітамінозу D


Анамнез

Підвищена чутливість до вітаміну D

Проведення антенатальної і постнатальної профілактики вітаміном D

Наявність клінічних симптомів рахіту

Диференційний діагноз

Лікування

Синдром поліурії:

цукровий діабет

нецукрове сечовипускання

Вроджені
тубулопатії

Гіпотрофія

Відміна вітаміну D

Глюкокортикоїди

Форсований діурез

Дієта, з виключенням продуктів, багатих на кальцій

Сепсис

Препарати калію, вітаміни С, Е, А.

Тіреокальцитонін

Фенобарбітал

Профілактика

Призначення адекватних доз вітаміну D

При призначені препаратів вітаміну D - проведення реакції Сулковича

Контроль аналізу сечі

Нагляд педіатра

Контрольні дослідження рівня кальцію в крові

Додаткові
дослідження


Аналіз крові:

анемія,
нейтрофільний

лейкоцитоз,
підвищена ШОЕ

Сеча:

проба Сулковича позитивна



Гематурія, лейкоцитурія, протеїнурія

Гіперкальційемія

Найбільш інформативні клінічні ознаки і
форми


Анорексія, зниження ваги, блювота, поліурія, ексикоз, порушення стулу, підвищена t° тіла

Тахікардія, розширення меж серця, систолічний шум на верхівці, підвищений АТ

Збільшення печінки, селезінки




Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   47


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка