Методичні вказівки до практичних занять лікарів-інтернів за спеціальністю «загальна практика сімейна медицина»



Сторінка22/47
Дата конвертації14.07.2018
Розмір5.02 Mb.
ТипМетодичні вказівки
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   47

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА



АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Бронхіальна астма (БА) є актуальною проблемою клінічної медицини і, зокрема, педіатрії, що обумовлено її наростаючою частотою, важкістю перебігу, що іноді приводить до смертельних наслідків. Зазначена обставина обумовила інтенсивне вивчення багатьох аспектів обговорюваного захворювання. В даний час педіатри усього світу використовують у діагностиці, лікуванні і профілактиці бронхіальної астми рекомендації «Глобальної стратегії», перегляду 2002 р. Для успішного їх застосування в практиці велике значення мають знання й уміння використовувати досягнення останнього десятиріччя, що стосуються удосконалення діагностики і лікування бронхіальної астми.



Загальна мета: уміти діагностувати у дітей бронхіальну астму, призначати раціональну терапію і профілактику.


Конкретні цілі

Цілі вихідного рівня

Уміти




1. На підставі скарг, анамнезу, об'єктивного обстеження виділити основні синдроми бронхіальної астми у дітей.

1. Збирати й оцінювати скарги, анамнез, проводити об'єктивне обстеження і розпізнавати основні симптоми бронхіальної астми у дітей - кафедри пропедевтичної, факультетської, госпітальної педіатрії.

2. Встановити попередній діагноз.

2. Визначати етіологічні та причинно - значимі фактори, що привели до розвитку захворювання, знати його патогенез. - кафедри мікробіології, патологічній фізіології, госпітальній педіатрії.

3. Провести диференційну діагностику на підставі диференційно-діагностичного алгоритму.

3. Оцінювати дані лабораторних і інструментальних досліджень - кафедри пропедевтичної, факультетської, госпітальної педіатрії.

4. Встановити остаточний діагноз бронхіальної астми.

4. Обґрунтувати вибір груп препаратів, що застосовуються для фармакотерапії бронхіальної астми у дітей - кафедри фармакології і фармакотерапії, факультетської, госпітальної педіатрії.

5. Призначити лікування. Надання невідкладної допомоги при астматичному статусі.




6. Розробити заходи профілактики.





ЗАВДАННЯ ВИХІДНОГО РІВНЯ

Для визначення вихідного рівня знань-умінь Вам необхідно виконати наступні завдання.


Завдання 1.

Дівчинка Н., 11 років, надійшла до клініки зі скаргами на напади задухи, що виникають переважно в нічний час, при зміні погоди, після фізичного навантаження, на фоні цвітіння амброзії, сухий нав'язливий кашель, слабість, головний біль, болі в животі. Встановлено попередній діагноз - бронхіальна астма. Виберіть основний симптом, що дозволяє діагностувати бронхіальну астму в дитини?



  1. Головний біль.

  1. Сухий кашель.

  1. Слабість.

  1. Болі в животі.

  1. Напад задухи.


Завдання 2.

У дитини, 12 років, що страждає бронхіальною астмою, на фоні ГРВІ підсилився сухий нав'язливий кашель, з'явилася задуха. Мокротиння не відокремлюється. Після 5-кратного застосування сальбутамолу відбулося погіршення стану. Об'єктивно: сидить, спираючись на стілець. Ціаноз обличчя, акроціаноз. Периферичних набряків немає. Дихання різко ослаблене, значно подовжений видих. Тони серця приглушені, тахікардія. Рs-112/хв., АТ-110/70 мм рт. ст. Печінка - біля краю реберної дуги. Який найбільш ймовірний діагноз?



  1. Астматичний статус.

  1. Гострий обструктивний бронхіт.

  1. Аспірація стороннього тіла.

  1. Пневмонія, гострий перебіг.

  1. Гостра серцева недостатність.


Завдання 3.

Дитина, 10 років, що страждає бронхіальною астмою, сидить, спираючись руками об край ліжка. Дихання шумне, задишка (ЧД 36/хв) експіраторного характеру за участю допоміжної мускулатури. Грудна клітка бочкоподібна. Над легенями визначається коробковий відтінок перкуторного звуку. На фоні подовженого видиху вислуховується маса сухих свистячих хрипів. Яку групу препаратів варто використовувати для зняття нараду задухи в дитини?



  1. Інгаляційні β2-агоністи.

  1. Пероральні β2-агоністи.

  1. Парентеральні β2-агоністи.

  1. Інгаляційні холінолітики.

  1. Інгаляційні кортикостероїди.


Завдання 4.

Хворий, 13 років, надійшов до санпропускника клініки зі скаргами на задишку, задуху, сухий кашель. За останні 12 годин користувався беротеком близько 50 разів. Об'єктивно: ЧД 30/хв., дистанційні хрипи. Обличчя ціанотичне. У легенях прослуховуються ділянки «німої легені». Яка тактика лікаря стосовно даного хворого?



  1. Направити до реанімаційного відділення.

  1. Направити до пульмонологічного відділення.

  1. Направити до інфекційного відділення.

  1. Направити до відділення функціональної діагностики.

  1. Направити до відділення ендоскопії.



Еталон відповіді: 1-Е.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

1. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы. Пересмотр 2002г. Доклад рабочей группы ВОЗ. – 48с.

2. Діагностика та лікування невідкладних станів у дітей. Навчальний посібник. /Волосовець О.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. – Донецьк, 2007. – 110 с.

3. Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (GINA 2006) Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы. //Медична газета «Здоров`я України». – 2007. – №3,4,6. – 23с.

4. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. – Київ: «Книга плюс», 2004. – С.120-209.

5. Майданник В.Г. Педиатрия. – Киев, АСК, 1999. – С.118-162.

6. Острополец С.С. Бронхиальная астма у детей. – Донецк: Норд-Пресс, 2004. – 136с.

7. Наказ МОЗ України №767 від 27.12.2005р. «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей». – 19с.


ЗМІСТ НАВЧАННЯ

ТЕОРЕТИЧНІ ПИТАННЯ

  1. Етіологія, поширеність бронхіальної астми.

  2. Патогенез основних синдромів.

  3. Клінічна класифікація захворювання.

  4. Клінічні прояви бронхіальної астми, особливості перебігу бронхіальної астми у дітей різних вікових груп.

  5. Методи обстеження хворих бронхіальною астмою.

  6. Диференційна діагностика з іншими захворюваннями, що протікають із задишкою і задухою.

  7. Невідкладні стани та допомога при них.

  8. Перебіг, ускладнення бронхіальної астми.

  9. Основні принципи лікування і диспансеризації.

  10. Особливості деонтології.


ГРАФ ЛОГІЧНОЇ СТРУКТУРИ ДО ТЕМИ (ДИВ. ДОДАТОК 13)
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

Основні джерела

  1. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы. Пересмотр 2002г. Доклад рабочей группы ВОЗ. – 48с.

  2. Наказ МОЗ України №767 від 27.12.2005р. «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей». – 19с.

  3. Справочник по детской пульмонологии/ Под ред. В.С. Приходько, С.С. Остропольца.- К., 1987.

  4. Майданник В.Г. Педиатрия. – Киев, АСК, 1999. – С.118-162.

  5. Лекція.

  6. Граф логічної структури.


ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЯЛЬНОСТІ
Алгоритм (див. додаток 14).
СИСТЕМА ЦІЛЬОВИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАВДАНЬ

Завдання 1.

У дитини, 5 років, протягом останніх 10 місяців виникають напади задухи, турбує сухий частий кашель. Стан хворого погіршується в нічний час. При обстеженні виявлені експіраторна задишка, коробковий відтінок перкуторного легеневого звуку, велика кількість свистячих сухих хрипів при подовженому видиху на фоні ослабленого дихання при аускультації легень. Встановіть діагноз?



  1. Бронхіальна астма.

  1. Бронхоектатична хвороба.

  1. Рецидивуючий бронхіт.

  1. Облітеруючий бронхіоліт.

  1. Гостра пневмонія.


Завдання 2.

У дитини, 4 років, що страждає бронхіальною астмою, атопічною формою, важким перебігом, розвився астматичний статус 1 ступеня. Яку невідкладну допомогу їй необхідно надати в першу чергу:



  1. Еуфілін, кисень, супрастін.

  1. Алупент, преднізолон, діазолін.

  1. Сальбутамол, серцеві глікозиди, кларитин.

  1. Еуфілін, преднізолон, кисень.

  1. Інтал, преднізолон, тавегіл.


Завдання 3.

У дитини, 5 років, що знаходиться на стаціонарному лікуванні в дитячому відділенні виявлена бронхіальна астма, середньої важкості, період загострення, ДН1. Який лабораторний синдром є найбільш типовим?



  1. Лімфоцити, еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена.

  1. Лейкоцити, еритроцити, спіралі Куршмана.

  1. Лейкоцити, еритроцити, еозинофіли.

  1. Епітеліальні клітини, високі рівні ІgЕ, еритроцити.

  1. Еозинофіли, макрофаги, кристали Шарко-Лейдена.


Завдання 4.

У дитини, 3 років, на висоті нападу бронхіальної астми з'явився біль в ділянці прямих м'язів живота, болісний кашель, ціаноз шкірних покривів, відставання правої половини грудної клітки в акті дихання. Перкуторно визначалося вкорочення легеневого звуку праворуч у нижніх відділах легені, аускультативно там же - ослаблення дихання. Яке ускладнення розвинулося в хворого?



  1. Гостра серцева недостатність.

  1. Плеврит.

  1. Пневмоторакс.

  1. Ателектаз.

  1. Медіастінальна емфізема.


КОРОТКІ ВКАЗІВКИ ДО РОБОТИ ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ

НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ

Практичне заняття починається з визначення рівня підготовки до заняття– застосовуються тести для визначення початкового рівня за темою заняття.

Потім лікарі-педіатри самостійно курирують хворих бронхіальною астмою. При цьому вони ретельно збирають анамнез, акцентуючи увагу на перебізі вагітності, наявності бронхіальної астми та інших алергійних захворювань у родині і т.д. При об'єктивному дослідженні звертають увагу на фізичний розвиток дитини, характер задишки, кашлю, фізикальних даних в легенях, серці. Оцінюються дані додаткових методів обстеження. Формулюється діагноз, намічається план лікування, що піде спостереження.

В процесі розбору хворих викладач коригує відповіді лікарів-педіатрів, звертає увагу на те, як проводиться огляд хворого, вказує і виправляє помилки у виконанні останнього.

Наприкінці проводиться підсумковий тестовий контроль. Роботи інтернів оцінюються згідно інструкції з оцінювання навчальної діяльності лікарів – інтернів факультету інтернатури та післядипломної освіти ДонНМУ ім. М. Горького. Обговорюються результати. Підводиться підсумок заняття.
ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ БРОНХО-ЛЕГЕНЕВОЇ СИСТЕМИ, ІДІОПАТИЧНИЙ ФІБРОЗУЮЧИЙ АЛЬВЕОЛІТ, ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГЕНЬ ТА ІН.). ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП.

ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА В ПЕДІАТРІЇ.
Актуальність теми

Хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) є однією з найбільш актуальних проблем сучасної педіатрії. Аномалії розвитку бронхолегеневої системи – основа формування хронічного бронхолегеневого запалення, бронхоектазів, емфіземи легень. Уміння вчасно діагностувати такі захворювання, диференційно підходити до тактики лікування (консервативної, хірургічної) сприяє кращому прогнозу та запобіганню тяжкої інвалідізації. Особливістю сучасного перебігу туберкульозу є його утруднена рання діагностика. Щорічний ризик первинного інфікування складає від 1, 5 до 2%. У той же час, прогноз хвороби знаходиться в прямій залежності від строків установлення діагнозу і своєчасного початку терапії. В профілактичній роботі мають значенні як специфічна (імунізація вакциною БЦЖ), так і неспецифічна (санітарно-просвітня) робота, яку досконало повинен знати лікар як терапевтичного, так і педіатричного профілю.



Загальна мета: вміти діагностувати захворювання, пов`язані з уродженою вадою бронхолегеневого апарату. Вміти проводити туберкулінову діагностику у дітей, скласти план комплексного лікування та профілактики туберкульозу та хронічних неспецифічних захворювань легень.


Конкретні цілі

Вихідний рівень знань-умінь

Вміти:





1.На підставі скарг, характеру порушень бронхолегеневої системи, анамнезу і об`єктивних даних виявити провідні симптоми ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, гемосидерозу легенів.

1.Збирати й оцінювати скарги, анамнез, проводити фізикальне обстеження дітей з ураженням легенів (кафедри педіатрії №1, №2).

2. На підставі скарг, характеру порушень бронхолегеневої системи, анамнезу і об`єктивних даних виявити уроджену ваду легень.

2.Збирати й оцінювати скарги, анамнез, проводити фізикальне обстеження новонароджених з дітей з ураженням легенів (кафедри педіатрії №1, №2).

3.Вміти діагностувати туберкульоз.

3.Вибирати групи засобів етіологічної, патогенетичної і симптоматичної терапії: медикаментозне лікування (кафедра фармакології, госпітальної терапії); реанімаційні заходи (кафедри фармакології, педіатрії №1, №2).

4. Вміти проводити туберкулінову діагностику.




5. Вміти призначити лікування при хронічному неспецифічному захворюванні легень.




ЗАДАЧИ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ВИХІДНОГО РІВНЯ

Для того щоб з'ясувати, чи відповідає вихідний рівень Ваших знань і умінь необхідному, пропонується виконати ряд завдань. Правильність рішення завдання 1 перевірте за еталоном відповідей, приведеному нижче, інші вирішите самостійно.


Задача №1

Хлопчик 2 років 8 місяців, надійшов до клініки зі скаргами на болісний малопродуктивний, періодично нападоподібний кашель з нерясним густим мокротинням, задишку. З раннього віку повторні бронхіти, пневмонії з затяжним перебігом. При огляді температура тіла 37,6о С. Шкірні покриви сухі, сірувато-землисті, тургор тканин знижений. Кінцівки стоншені з деформацією кінцевих фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок». Маса тіла 11 кг. Грудна клітка розширена донизу. Частота дихання 48 на хв. Перкуторно над легенями – легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно – жорстке дихання, різнокаліберні дрібнопухірцеві, ніжні хрипи з обох боків в кінці вдиху по типу «целофанових». ЧСС 130 на хв. Межі серця не зміщені. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м'який, безболісний, печінка + 2,5 см з-під реберної дуги. Клінічний аналіз крові: Ер - 4,1 Т/л, Нв - 120 г/л, Л - 10,1 Г/л, е - 1%, п - 2%, с - 58%, л - 34%, м - 5%, ШОЕ - 22 мм/год. Рентгенографія органів грудної клітки: легеневі поля по типу «щільникових».



Сформулюйте клінічний діагноз?

  1. Двостороння осередкова бронхопневмонія, гострий перебіг.

  2. Рецидивуюча бронхопневмонія, період загострення.

  3. Муковісцидоз, легенева форма.

  4. Бронхоектатична хвороба, період загострення.

  5. Фіброзуючий альвеоліт.


Задача № 2

Хлопчик 2-х років поступив до клініки зі скаргами на приступ ядухи четвертий раз у житті. Находиться на диспансерному обсязі з приводу бронхіальної астми. Турбує вологий постійний кашель з гнійною мокротою. При огляді: деформація грудної клітки, вислуховуються розсіяні вологі, переважно середньопухірцеві хрипи в обох легенях і сухі свистячі хрипи переважно на видиху, подовження видиху. Припущений діагноз Вильямса-Кемпбелла. Призначена бронхоскопія.



Який анатомічний субстрат характерний для синдрому Вильямса-Кемпбелла?

А. Повна відсутність або недостатній розвиток хрящів бронхів від 2-3 до 6-8 порядків.

В. Недорозвинення або відсутність хрящів головного бронха.

C. Розширення трахеї й головних бронхів.

D. Відсутність легені разом з головним бронхом.

Е. Подвоєння верхнєчасткових бронхів.


Задача № 3

На огляді у дільничного педіатра дитина 5 років зі скаргами на підвищену втомлюваність, періодичне підвищення температури до субфебрильних цифр без катаральних проявів. Реакція Манту (рік потому) негативна. При огляді лімфовузли збільшені у всіх групах, щільні, безболісні при пальпації. Виникла підозра на наявність туберкульозного процесу.



Що займає провідне місце в структурі захворюваності на туберкульоз легенів у дітей ?

А. Первинний туберкульозний комплекс.

В. Туберкульоз внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів.

C. Гострий міліарний туберкульоз легенів.

D. Кавернозний туберкульоз легенів.

Е. Деструктивний туберкульоз легенів.


Задача №4

У дитини 5 років щорічно реєструється гіперергічна реакція Манту до 7 мм. Інфiльтрат не великий, швидко розсмоктується, пiгментацiя не стійка. Стан дитини задовільний. В анамнезі – харчова алергія на цитрусові, білок курячого яйця.



Що для пiслявакцинальної туберкульозної алергiї не характерне?

A. Реакцiя Манту з 2 ТО 5-10 мм

B. Гiперергiчна реакцiя Манту

C. Розвивається в перший рiк пiсля вакцинацiї БЦЖ

D. Інфiльтрат не великий, швидко розсмоктується, пiгментацiя не стiйка

E. Через 3-4 роки реакцiя має тенденцiю до послаблення


Задача №5

Хлопчик С., 10 років, надійшов у клініку зі скаргами на болісний малопродуктивний кашель, хекання. З раннього віку повторні бронхіти, пневмонії з затяжним перебігом. Шкірні покриви сухі, сірувато-землисті, тургор тканин знижений. Кінцівки стоншені з деформацією кінцевих фаланг пальців у виді «барабанних паличок». Перкуторно над легенями – легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно – дихання жорстке, різнокаліберні вологі й сухі хрипи з обох боків. Бронхографія органів грудної клітки: легеневі поля емфізематозні, посилений і деформований легеневий малюнок на всьому протязі. Корені легень розширені, у нижніх відділах циліндричні бронхоектази. В бронхолегеневому секреті висівається синьо гнійна паличка.



Який антибіотик треба призначити?

А. Фторхінолони, аміноглікозіди, цефалоспоріни ІІI покоління.

В. Захищені пеніціліни, цефалоспоріни І-ІІІ поколінь, карбепенеми.

C. Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни І-ІІ поколінь,

макроліти.

D. Аміноглікозіди, карбепенеми.



Е. Макроліди, фторхінолони.
Еталон відповіді: 1-Е.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   47


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка