Методичні вказівки до практичних занять лікарів-інтернів за спеціальністю «загальна практика сімейна медицина»



Сторінка20/47
Дата конвертації14.07.2018
Розмір5.02 Mb.
ТипМетодичні вказівки
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   47

Консультація імунолога, генетика

Лікування у відповідності до рекомендацій імунолога

Прогноз та медико-соціальна експертиза

Попередній клінічний діагноз

Первинні імунодефіцитні стани

Скарги

Анамнез


Клінічне обстеження

Основні клінічні синдроми


Інфекційний

Шкірний

Судомний


Вроджені вади розвитку

Аутоімунний


Імунопроліферативний

Геморагічний

Імунологічні тести


першого рівня

Імунологічні тести другого рівня

Генеалогічний аналіз,

відносна і абсолютна кількість лімфоцитів,

відносна і абсолютна кількість Т- і В-лімфоцитів,

IgG, IgA, IgM, фагоцитоз

Визначення Тх, Тс, NK-клітин,

РТМЛ з ФГА, РБТЛ на мітогени, синтез Ig в культурі В-л, непрямий тест міграції лейкоцитів, ЦІК, компоненти комплементу, функція фагоцитозу та ін.


Диференційна діагностика


Ознаки імунодефіцитних станів при додаткових методах дослідження

Граф логічної структури теми: “ВІЛ-інфекція у дітей”

Консультація імунолога

Імунологічні тести першого рівня


Імунологічні тести другого рівня

За показаннями УЗД тімуса, серця, органів дихання, черевної порожнини, рентгенографія тімуса

Клінічний аналіз крові, С реактивний протеїн та ін.

Ознаки імунодефіциту при додаткових методах дослідження

Ураження серцевої, дихальної систем, ШКТ, ЦНС, нефропатія


Ураження шкіри

Опортуністичні інфекції



Виснаження

Паротит

Імунодефіцитний стан

Скарги

Анамнез


Клінічне обстеження

Збільшення печінки і селезінки

Пухлини

Диференційна діагностика

Клінічний діагноз




Основні клінічні симптоми



Збільшення лімф. вузлів


Додаток 12



Алгоритм лікування первинних імунодефіцитів у дітей

Д.80.0 - Лікування спадкової гіпогамаглобулінемії

(за класифікацією ВООЗ : Х-зчеплена агамаглобулінемія)



Основний метод:

постійна пожиттєва регулярна замісна терапія в/в імуноглобуліном (Сандоглобулін, імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення) у дозі 400-500 мг/кг кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу.

Позитивний ефект (IgG – 5 г/л)

Негативний ефект

Ускладнення

(сепсис, пневмонія, остеомієліт та ін.)

Повторити основний або альтернативний метод через

3-4 тижні



Альтернативний метод: імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом`язового введення 100 мг/кг щомісячно (1 мл/кг 10% розчину) або 50 мг/кг 1 раз у 2 тижні. Одномоментно не більше 20 мл, в одне місце введення не більше 5мл.

Введення нативної плазми від близьких родичів у дозі 20 мл/кг

Введення додаткової дози в/в імуноглобуліну (200-400 мг/кг) або нативної плазми (20 мл/кг). Тривалі курси антибіотиків широкого спектру дії в максимальних рекомендованих дозах.

Ефект


є

нема

Д 81.0 – Д 81.9 Лікування комбінованих імунодефіцитів

Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку


Сувора ізоляція; замісна терапія препаратами в/в імуноглобуліну і підтримуюча антибактеріальна терапія (згідно протоколу лікування спадкової гіпогаммаглобулінемії). Профілактика пневмоцистної пневмонії – триметопримом (сульфометоксазол 5 мг/кг за триметопримом) щодня постійно з моменту встановлення діагнозу. Профілактика БЦЖ інфекції – ізоніазід (10-15 мг/кг один раз на день протягом 9 міс) або рифампіцин (10-20 мг/кг один раз на день протягом 6 міс) внутрішньо. Вторинна профілактика грибкових інфекцій (ністатин 100000 ОД 4 рази на добу внутрішньо; флуконазол 3 мг/кг 1 раз на добу внутрішньо). Вторинна профілактика вірусних інфекцій (ацикловір 40 мг/кг на добу внутрішньо в 2 прийоми.).

Опромінення препаратів крові перед введенням в дозі 30 гр. Для попередження хвороби трансплантат проти хазяїна з використанням рентгенівських установок, кобальтових гармат.

Негативний ефект

Ускладнення


Лікування інших захворювань згідно відповідних протоколів. При лікуванні інфекційних захворювань специфічна терапія має призначатися в максимальних дозах до повного зникнення клінічних проявів хвороби, тривалість курсів лікування в 2-3 рази довше.

Контроль імунологічного стану

Позитивний ефект

Ефект

Є


Нема

Регіональні норми показників Т- і В- систем імунітету у дітей

(З.Н. Третьякевич, 1995)

Вік дітей

Від 6 міс. до 3-х років

Від 4 до 6 років

Від 7 до 14 років




показники

М±m

коливання

М±m

коливання

М±m

коливання




1

2

3

4

5

6

7

8

Лімфоцити

%

54,21±

0,85


50-66

48,72±

0,54


42-53

35,49±

0,75


29-39




*109

кл/л


3,93±

0,07


3,20-4,4

3,25±

0,05


2,7-3,7

2,12±

0,08


1,5-2,7

Е-РОК

%

51,82±0,45

48-56

53,55±

0,42


50-59

57,48±

0,84


54-70




*109

кл/л


2,03±0,04

1,60-2,25

1,74±

0,04


1,18-2,02

1,22±

0,04


0,86-1,46

Неповні

РОК

%

14,40±

0,38


10-20

11,96±

0,30


9-16

10,27±

0,35


8-14




*109

кл/л


0,58±

0,02


0,38-0,72

0,39±

0,02


0,20-0,60

0,22±

0,02


0,10-0,35

Богато-

рецепторні

%

18,15±

0,35


15-23

21,70±

0,33


17-25

24,03±

0,55


21-30




*109

кл/л


0,71±

0,03


0,56-1,01

0,71±

0,02


0,52-0,91

0,51±

0,04


0,32-0,89

В- клітини

(ЕАС-РОК)

%

15,9±

0,32


12-19

16,51±

0,36


12-20

17,33±

0,45


14-21




*109

кл/л


0,63±

0,02


0,45-0,78

0,56±0,02

0,38-0,78

0,36±

0,02


0,21-0,53

О-клітини

%

31,79±

0,36


28-33

29,93±

0,40


25-34

25,22±

0,42


20-32




*109

кл/л


1,25±

0,03


1,02-1,58

0,93±

0,03


0,65-1,24

0,54±

0,04


0,25-0,85

ТФР-РОК

%

34,75±

0,47


32-41

36,95±

0,37


34-42

42,10±

0,48


38-48




*109

кл/л


1,37±

0,03


1,00-1,55

1,20±0,03

0,86-1,45

0,89±

0,04


0,61-1,22

ТФЧ-РОК

%

17,05±

0,05


12-20

16,59±

0,34


14-19

15,40±

0,39


12-19




*109

кл/л


0,67±

0,03


0,32-0,86

0,54±

0,02


0,30-0,80

0,33±

0,02


0,17-0,47

ТФР/ТФЧ%

2,04±

0,02


1,9-2,4

2,23±

0,05


2,0-3,0

2,73±

0,06


2,3-3,2







*109

кл/л


0,68±

0,02


0,51-0,85

0,69±

0,03


0,38-0,96

0,54±

0,03


0,34-0,79

Термостабільні

%

6,22±

0,45


2-10

7,03±

0,28


4-11

7,91±

0,45


5-13




*109

кл/л


0,25±

0,07


0,18-0,28

0,23±

0,005


0,18-0,29

0,17±

0,0005


0,13-0,21

Гістамін

(ГЧ-РОК)

%

10,50±

0,34


7-13

12,25±

0,36


8-15

12,50±

0,39


9-15




*109

кл/л


0,42±

0,01


0,34-0,51

0,40±

0,008


0,31-0,47

0,27±

0,01


0,19-0,34

Ауто-РОК

%

3,60±

0,15


2-5

4,90±

0,22


3-7

7,01±

0,27


5-10




*109

кл/л


0,14±0,005

0,10-0,19

0,18±

0,005


0,10-0,20

0,15±

0,005


0,11-0,19




1

2

3

4

5

6

7

8

Ig A, г/л

1,25±

0,04


0,85-1,56

1,41±

0,04


1,05-1,84

1,77±

0,06


1,32-2,25




Ig G, г/л

8,91±

0,09


6,54-10,10

11,33±

0,10


8,22-13,85

13,45±

0,22


8,72-16,50




Ig M, г/л

0,83±

0,04


0,64-1,24

1,05±

0,03


0,75-1,41

1,24±

0,04


1,01-1,50




ЦІК, кл/л, в тому числі:

1,35±

0,06


0,72-1,85

1,75±

0,06


0,85-2,01

1,89±

0,08


1,18-2,35




Крупно-

молекулярні

%

46,89±

0,54


41-51

46,12±

0,51


40-51

45,80±

0,64


39-50




кл/л

0,63±

0,04


0,29-0,96

0,81±

0,04


0,42-1,21

0,87±

0,06


0,45-1,35

Середньо-

молекулярні

%

33,11±

0,49


27-36

32,83±
0,41

27-36

32,46±

0,61


29-35




кл/л

0,45±

0,03


0,22-0,72

0,57±

0,03


0,26-0,85

0,61±

0,05


0,39-1,12

Дрібно-

молекулярні

%

19,95±

0,37


15-22

21,05±

0,35


17-24

21,75±
0,55

17-25




кл/л

0,27±

0,03


0,08-0,61

0,37±

0,03


0,18-0,77

0,41±

0,04


0,19-0,80

Фагоцит. показник, %

56,69±

0,85


49-63

58,82±

0,32


52-68

62,21±

1,04


56-71




Фагоцитарне число

2,25±

0,15


1-4

3,12±

0,18


2-5

3,53±

0,25


2-6




НСТ-тест

19,47±

0,79


10-25

12,72±

0,48


6-16

10,89±

0,64


5-15





Показники Т- і В- систем імунітета здорових осіб Луганської області

(регіональна норма: В.М. Фролов, 1992)


Показники

Середнє значення

Межі фізіологічних коливань

Лейкоцити * 109кл/л

6,6±0,2

4,5-8,5

Лімфоцити * 109кл/л

М 1,80±0,10







Ж 2,30±0,10







30,0±1,2

23-38

Т- лімфоцити

62,0±3,0

55-72

(Е-РОК)%

62,0±3,0

55-72

Т1%

5,6±0,1

4-6

Т2%

4,5±0,1

4-5

Тм%

25±3,0

19-30

Т- лімфоцити % актив. “раннє”

33,2±3,0

26-39

Т- лімфоцити термостабільні %

7,8±1,0

5,5-10,0

Т- лімфоцити гистамінові %

12,0±1,1

9-15

ТФР (лімфоцити-хелпери) %

45,5±3,0

40-51

ТФЧ (Т- лімфоцити-супресори)%

16,5±1,5

13,0-19,5

ТФР/ТФЧ (ІРІ)

2,76±0,05

2,3-3,2

0- лімфоцити %

20,0±2,0

15-26

В- лімфоцити (EAС-POK) %

18,0±2,0

14-22

В- лімфоцити (M-POK) %

12,0±1,0

10-14

Ayтo-POK

8,0±0,8

6-10

Т- хелпери (CD4+)%

47,5±2,2

43-50

Т- супресори (CD8+)%

22,8±1,5

19-27

CD4+/CD8+

2,08±0,08

1,85-2,3

IG A г/л

2,65±0,15

1,9-3,4

IG M г/л

1,24±0,15

1,0-1,5

IG G г/л

15,8±1,15

9,0-22,5

ЦІК г/л

1,88±0,12

1,7-0,3



Характеристика первинних імунодефіцитних захворювань


Визначення ІДС

Імуноглобуліни і антитіла в плазмі

Циркулюючі

Можливий патогенез

Спадковість

Супутні ознаки










В-лімфоцити

Т-лімфоцити










Переважання дефіциту антитіл




Зчеплена зі статтю агамаглобулінемія

Знижений рівень усіх ізотипів імуноглобулінів

Звичайно відсутні

Зміни нехарактерні

Внутрішньоклітинний дефект преВ и В-диференцировки

Зчеплено з Х-хромосомою

-

Зчеплена зі статтю агамаглобулінемія і дефіцит гормону росту

Знижений рівень усіх ізотипів імуноглобулінів

Звичайно відсутні

Зміни нехарактерні

Не відомо

Зчеплено з Х-хромосомою

Низький зріст

Аутосомно-рецесивна агамаглобулінемія

Знижений рівень усіх ізотипів імуноглобулінів

Рівень знижений

Зміни нехарактерні

Не відомо

Аутосомно-рецесивне

-

Селективний імунодефіцит імуноглобулінів з підвищеним вмістом імуноглобулінів М

Підвищений рівень імуноглобулінів М і G, інші відсутні

Циркулюють тільки лімфоцити , що утворюють IgG і М, інші відсутні

Зміни нехарактерні

Блок в диференціровці ізотопів

Різноманітне

Низький зріст

Селективний дефіцит імуноглобулінів А

Знижений рівень імуноглобулінів А1 и А2, можливе зниження імуноглобулінів G2, G3 або 4

В нормі

Зміни нехарактерні

Дефект термінальної диференцировки

Різноманітне

У членів родини загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія

Транзиторна гіпогамаглобулінемія у дітей

Знижений рівень імуноглобулінів А G

-

-

-

-

-

Комбінований імунодефіцит




Загальна варіабельна імунна недостатність з переважним дефіцитом антитіл

Варіабельність змін. Знижений рівень багатьох ізотипів

В нормі або знижено

В нормі

Внутрішньоклітинний дефект В-лімфоцитів, недостатність хелперов, антитіла до В-лімфоцитів

Різноманітні типи

-

З переважним дефектом клітинного імунітету

Варіабельність змін. Знижений рівень багатьох ізотипів

В нормі

В нормі або знижено

Активація супресорів, зниження Т-клітин, ауто антитіла до Т-клітин

Не відомо

Аутоімунні процеси

Визначення ІДС

Імуноглобуліни і антитіла в плазмі

Циркулюючі

Можливий патогенез

Спадковість

Супутні ознаки










В-лімфоцити

Т-лімфоцити










Тяжка комбінована імунологічна недостатність, ретикулярна дисгенезія

Зниження рівня

Зниження рівня

Зниження рівня

Затримка диференцировки Т- і В- клітин

Аутосомно-рецесивне

Панцитопенія

Дефіцит Т- і В- лімфоцитів (раніше швейцарський тип)

Зниження рівня

Зниження рівня

Зниження рівня

Дефіцит дозрівання Т- і В- лімфоцитів

Аутосомно-рецесивне і зчеплене з Х-хромосомою

-

Дефіцит Т- лімфоцитів (раніше синдром Незелофа)

В нормі або зниження рівня

В нормі

Зниження рівня

Затримка дозрівання Т- і В- лімфоцитів, ембріональний тимус

Аутосомно-рецесивне і зчеплене зі статтю

-

Імунодефіцит в поєднанні з іншими значними дефектами




Синдром Віскотта-Олдріча

Зниження рівня імуноглобулінів М- антитіл на полісахаридні антигени

В нормі

В нормі

Дефект клітинних мембран гемопоетичних стовбурових клітин

Зчеплено з Х-хромосомою

Тромбоцитопенія, дефекти тромбоцитів, екзема, лімфоретикулярні пухлини

Атаксія-телеангіектазія

Часто зниження рівнів імуноглобулінів А,Е,G, підвищення рівня імуноглобулінів М, порушення утворення антитіл

В нормі

Зниження рівня

Не відомо, дефект дозрівання Т-клітин

Аутосомно-рецесивне

Атаксія, телеангіектазія, порушення репарації ДНК, збільшення альфа-фетопротеїну, лімфоретикулярні пухлини

Синдром Ди-Джорджи

В нормі або зниження рівня

В нормі

В нормі

Ембріопатія, аномалія загрудинної залози, дефект Т-клітин

Нема або не відомо

Гіпопаратиреоз, вади великих судин, розумові дефекти, вади розвитку травної системи

Імунодефіцит з частковим альбінізмом

Знижений рівень усіх ізотипів імуноглобулінів

В нормі

Зниження або в нормі

Не відомо

Аутосомно-рецесивне

Атрофія мозку, пігментні гранули у меланоцитах, дефект природних кілерів

Алгоритм скринінгу клініко-анамнестичних критеріїв імунодефіцитних захворювань (ІДЗ)
С
5. Лабораторні данні: лімфоцитопенія менше ніж 1,0x109/л, алімфоцитоз, панцитопенія; знижена ШОЕ на фоні бактеріальних інфекцій; гіпоглобулінемія, особливо γ-фракцій; тяжка апластична або гемолітична анемія.
кринінгові клініко-анамнестичні критерії ІДЗ

1. Клінічні симптоми: виражена стигматизація; лімфаденопатія з ранньою декомпенсацією (тонзилектомія, аппендектомія); гіперплазія тімуса; гіпо- і аплазія лімфоїдної тканини, особливо при запальних процесах; хронічні рецидивуючі стафіло- та стрептодермії; гепатолієнальний синдром.

2. Родинний анамнез: неясні випадки смерті новонароджених і дітей раннього віку; випадки смерті від інфекцій, муковісцидозу та ін.; хронічні і рецидивуючі захворювання у родичів; вади розвитку або стигми дізембріогенезу4 ендокринопатії; алергічні захворювання; аутоімунні захворювання; злоякісні новоутворення; батькі-кровні родичі.

3. Антенатальний анамнез: вірусні і бактеріальні захворювання матері в перші 3 місяці вагітності; прийом ліків (антибіотики, сульфаніламіди, протизапальних та ін.); несприятливі екологічні чинники; професійні шкідливості; токсикоз першої половини вагітності; загроза переривання вагітності; порушення харчування вагітної та годувальниці; загострення хронічних захворювань під час вагітності; стреси; патологічні пологи.

4. Анамнез життя та хвороби: ранній вік виявлення захворювання; рання поява рецидивуючих інфекцій (пліснявка, бронхо-легеневі захворювання, отити, синуси ти, діарея, екзема); тяжкість захворювання; тривалий субфебрилітет; генералізовані процеси і реакції; неефективність терапії; розвиток аутоімуних та непластичних захворювань; реакції на вакцинацію 4 алергічні реакції на медикаменти; тривалий прийом глюкокортикоїдів, цитостатиків, антигістамінних, особливо в ранньому дитячому віці.
Висновки

При наявності одного та більше критеріїв з груп 2, 4 та 1, слід думати про первинне (спадкове) ІДЗ

При наявності одного та більше критеріїв з груп 3, 4 та 1, слід думати про первинне (вроджене) ІДЗ

При наявності одного та більше критеріїв з груп 4 та 1, слід думати про вторинну імунну недостатність або набуте ІДЗ

Антиретровірусні препарати

Антиретровірусні препарати

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)


Механізм дії НІЗТ

·   НІЗТ являють собою видозмінені нуклеозиди, що конкурують із природними нуклеозидами в процесі зворотної транскрипції.

·   Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і припиняють подальший її синтез.



Препарати групи НІЗТ

·   Абакавір (ABC)

·   Диданозин (ddІ)

·   Ламівудин (3TC)

·   Ставудин (d4T)

·   Зальцитабін (ddС)

·   Зидовудин (ZDV, АZT)



Комбіновані препарати групи НІЗТ

 


·   Комбівір – ZDV/3ТС

·   Тризивір – ZDV/3ТС/АВС.



Комбінація двох НІЗТ входить до більшості протоколів АРТ

·   Найбільший клінічний досвід накопичений щодо застосування комбінації ZDV + 3TC.

·   Інші можливі комбінації 2 препаратів групи НІЗТ: ZDV + ddІ, d4T + 3TC, d4T + ddІ  та ddІ + 3TC.

·   Не можна використовувати поєднання ZDV + d4T, бо доведений  антагонізм цих препаратів. Не рекомендують поєднувати

ddС + ddІ, ddС + d4T, ddС + 3ТС.



Тенофовір (Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)

Нуклеотидний інгібітор зворотної транскриптази – новий препарат; застосування у дітей вивчається.

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)

Механізм дії ННІЗТ

·   Молекули ННІЗТ безпосередньо з'єднуються з активним центром зворотної транскриптази і блокують процес зворотної транскрипції.

Препарати групи ННІЗТ

·   Невірапін (NVP)

·   Іфавіренц (EFV)

·   Делавірдин (DLV) – у дітей не застосовують.


Особливості препаратів групи ННІЗТ

·   До препаратів групи ННІЗТ може швидко розвинутися резистентність, якщо вони застосовуються як монотерапя чи у складі комбінованої терапії, що недостатньо пригнічує реплікацію ВІЛ.

Інгібітори протеази (ІП)

Механізм дії ІП

·   ІП блокують протеазу ВІЛ, перешкоджають поділу специфічних білків (наприклад, р17, р24, р7), утворюють дефектні віріони, що не здатні інфікувати нові клітини.

Препарати групи ІП

·   Ампренавір (APV)

·   Індинавір (IDV)

·   Лопінавір/ритонавір (LPV/r)

·   Нельфінавір (NFV)

·   Ритонавір (RTV)

·   Саквінавір (SQV)




Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   47


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка