Методичні рекомендації для студентів при підготовки до практичного заняття



Сторінка3/4
Дата конвертації23.10.2017
Розмір0.67 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3   4

Субмукозний фіброматозний вузол, що народжується.

Основні клінічні прояви:



  • гострий початок захворювання на фоні діагностованої фіброміоми матки;

  • виражений больовий синдром, можливо і калаптоїдний стан (болі мають частіше переймоподібний характер);

  • кров’янисті виділення з матки

  • хронічна постгеморагічна анемія, яка виникає внаслідок порушення серцево-судинної системи, запаморочення, слабкість;

  • при вагінальному дослідженні - шийковий канал заповнений вузлом або вузол вже народився у піхві;

  • при бімануальному дослідженні - збільшення матки, бочкоподібна шийка матки, відкрите зовнішнє вічко, щільний округлої форми утвір, який можна обійти пальцем з усіх сторін і визначити положення ніжки вузла та її характер.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику.



  1. Шийкова вагітність. Шийка матки має бочкоподібну форму, зовнішнє вічко розташоване ексцентрично в залежності від того, в якій ділянці знаходиться плідне яйце. Тіло матки більш щільне, ніж шийка, а також рідко менше її розміру. Для шийкової вагітності характерна рання поява кров’янистих виділень. Діагностується шийкова вагітність, як правило, коли починається кровотеча, при обстеженні в дзеркалах.

  2. Аборт в ходу. Шийка матки вільно пропускає палець за внутрішнім вічком або в цервікальному каналі, супроводжується кровотечею: видалення плідного яйця кюреткою припиняє її, набуває звичну форму.

  3. Екзофітна форма раку шийки матки. Пухлина розростається в бік піхви і нагадує зовні кольору капусти. Розпад її супроводжується значною кровотечею відразу після вагінального дослідження чи травматичного введення дзеркал.

  4. Найбільш ранній симптом раку ендометрію - виділення водянистого характеру, до яких приєднуються кров’янисті виділення. Значна кровотеча, як правило, спостерігається при значній величині пухлини та її розпаді. Больовий синдром з’являється лише при перерозтягненні маткових стінок або при проростанні пухлини через стінку матки чи сусідніх органів. Діагностичне вишкрібання і біопсія ендометрію (значний крихтоподібний зіскоб) - свідчить на користь раку ендометрію.

  5. Дисфункціональні маткові кровотечі, обумовлені порушенням ритмічної секреції гормонів яєчника або пов’язані з органічними змінами в матці не супроводжуються больовим синдромом.

Некротичні зміни у фіброматозних вузлах, які пов’язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків.

Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.

Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем у животі, підвищенням температури до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).

Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування – ампутація або екстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.

Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.

Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарів розтин із подальшою екстирпацією матки.

При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи.

Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла.

При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, пов’язаний із маткою.

Лікування: оперативне – міомектомія або надпіхвинна ампутація матки, якщо є інші вузли.

Кровотеча може бути значною і набувати навіть профузного характеру, проте вона припиняється після вишкрібання порожнини матки чи нормалізації менструального циклу (консервативними методами лікування). Остаточно підтверджує діагноз гістологічне дослідження ендометрію.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику з гострим апендицитом, перекрутом ніжки пухлини яєчника, пельвіоперитонітом, некрозом фіброматозного вузла.

Тактика: видалення вузла, ушивання ложа, вишкрібання порожнини матки.



Пельвіоперитоніт.

Це вторинний запальний процес очеревини малого тазу на основі запалення матки, додатків, піосальпінксу або піовара.

З’являються сильні болі внизу живота, підвищення температури до 39Сº, нудота, блювота, біль при сечовипусканні і дефекації, прискорюється пульс, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний нижче пупка.

В крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При огляді: гіперемія шкіри обличчя, живіт помірно здутий, приймає участь в акті дихання, чим пельвіоперитоніт відрізняється від перитоніту. При покашлюванні посилюється біль внизу живота.

Піхвове обстеження частіше дуже болюче, при можливості за маткою визначається інфільтрат, що випинає заднє склепіння. З діагностичною метою проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння.

При вчасній діагностиці і адекватному лікуванні перераховані симптоми поступово зникають, стан хворої поліпшується. При прогресуванні процесу розвивається дифузний перитоніт.



Розрив піосальпінксу (піоовару)

Основні клінічні прояви.



  • виражений больовий синдром, колаптоїдний стан, різка слабкість, нудота, блювота, гикавка, блідість шкіри, сухий язик;

  • раптове підвищення температури тіла до 39-40С, пульс до 100 уд/хв і більше, озноби, холодний піт, зниження діурезу;

  • здуття живота, затримка сечовипускання, рідкий кал, ригідність м’язів черевної стінки в ділянці найбільш вираженої болючості. Позитивні симптоми подразнення очеревини в нижніх ділянках живота, а при розлитому перитоніті - у всіх ділянках може розвиватися клініка септичного шоку.

Загальній аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули вліво, прогресуюча анемія, позитивна реакція на С-реактивний білок, підвищення сіалових кислот вище 260 ОД. Загальний аналіз сечі - альбумінурія, лейкоцити, еритроцити, циліндрурія. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви - гнійний чи серозно-гнійний вміст. Лапароскопія виявляє вільну рідину в черевній порожнині (серозну, серозно-гнійну), маткова труба збільшена, неправильної форми із злуковими нашаруваннями.

УЗД - наявність вільної рідини в малому тазу.



Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику.



  1. Позаматкова вагітність. Раптовий біль внизу живота з ірадіацією, інколи в плече і лопатку (френікус-симптом, обумовлений подразненням діафрагмального нерва), холодний піт, зниження АТ. Вагінально: кров’янисті виділення, матка дещо збільшена, як при вагітності, позитивний симптом Соловйова ( матка «плаває»).

Лікувальні заходи при піосальпінксі.

Комплексна передопераційна підготовка (при загрозі септичного шоку - в межах 1,5-2 годин), включає: боротьбу з ацидозом і гіповолемією (до 1200мл рідини включаючи свіжезаморожену плазму 200мл, корекцію електролітичного балансу: ацидозу (сольові розчини до 200-300мл, 3-5% гідрокарбонат натрію до 50-100мл/кг), введення 30-60мг преднізолону, інгібіторів протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, Трасилол до 75тис. ОД, Котрикал до 30тис. ОД), Глюкоза 20% з інсуліном кожні 3-4г сухої глюкози 1ОД інсуліну; антибіотики внутрішньовенно в максимальних дозах. В подальшому лапаротомія. Об’єм оперативного втручання залежить від характеру процесу, супутньої патології статевих органів, важкості загального стану і віку хворої. При зниженні АТ нижче критичного рівня -дофамін в/в крапельно.

При важкому загальному стані хворої обмежуються відсмоктуванням гною, дренуванням черевної порожнини. Для кращого відтоку роблять контрапертури в здухвинним ділянках. Якщо дозволяє стан хворої, то видаляють джерело інфекції. Необхідно широко дренувати черевну порожнину через контрапертури і через заднє склепіння піхви. Післяопераційна інтенсивна терапія включає антибіотики, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні засоби, препарати харчування, вітаміни, імунокоректори.
Перфорація матки

Найчастіше перфорація матки трапляється при штучних абортах, при видаленні залишків плідного яйця, при самовільних викиднях, у післяпологовому періоді, при діагностичному вишкрібанні матки.

Перфорація здійснюється матковим зондом, розширювачами Гегара, кюреткою і абортцангом. Частота – 0,03-0,5%.

Наслідки нерозпізнаної перфорації матки важкі – внутрішньочеревна кровотеча, перитоніт.

В усіх випадках перфорації показана лапаротомія. Об’єм операції залежить від характеру травми (від ушивання отвору до ампутації або екстирпації матки). При травмі суміжних органів (сечового міхура, кишківника) необхідна участь відповідних фахівців – хірурга, уролога.

Рідко перфорація матки спостерігається при введенні спіралі. У таких випадках показано УЗД-дослідження, лапароскопія, видалення спіралі, в окремих випадках – видалення матки.




  1. Додатки.

Засоби контролю: тестові завдання, ситуаційні задачі, контрольні питання, практичні завдання.


    1. Завдання на формування і перевірку початкового рівня знань

1. На які анатомічні утворення слід накласти затискачі при видаленні маткової труби?

2. Складіть план інфузійної терапії при гемогарічному шоку ІІІ ступеня.

3. Яка лікарська тактика при шийковій позаматковій вагітності.

4. Які головні етіологічні чинники виникнення запального процесу?

5. Яка із пухлин яєчників (кіста, кістома) може досягати велетенських розмірів?

6. Що означає симптом на фіброміомі матки?

7. Які основні причини непрохідності маткових труб?

8. Вкажіть алгоритм дій лікаря для діагностики вагітності.

9. Що таке „гострий живіт”?

10.Якому терміну вагітності відповідає розмір матки, якщо її дно розташовано на рівні пупка?


    1. Контрольні питання

1. Причини гострого живота в гінекології.

2. Позаматкова вагітність, етіологія, патогенез.

3. Прогресуюча позаматкова вагітність.

4. Трубний аборт.

5. Розрив труби.

6. Рідкісні форми позаматкової вагітності.

7. Диференціальна діагностика позаматкової вагітності.

8. Тактика лікаря при підтвердженні діагнозу перервоної трубної вагітності.

9. Оперативні та консервативні методи лікування позаматкової вагітності.

10. Перекрут ніжки пухлини яєчника, диференціальна діагностика з хірургічною та гінекологічною патологією.

11. Апоплексія яєчника, диференційна діагностика.

12. Некроз фіброматозного вузла.

13. Розрив піосальпінксу.

14. Субмукозний фіброматозний вузол, що народжується.

15.Перфорація матки при проведенні штучного аборту.

16. Вагітність та гострі хірургічні захворювання.

17. Диференційна діагностика гострого живота в акушерстві з гострою хірургічною патологією.

18. Пельвіоперитоніт, перитоніт в гінекології.



    1. Практичні завдання

1. Визначити фундаментально-біохімічні критерії діагностики позаматкової вагітності.

2. Приймати участь у пункції черевної порожнини через заднє склепіння.

3. Провести мікроскопію крові, отриманої при пункції черевної порожнини через заднє склепіння.

4. Провести і оцінити тест на вагітність.

5. Визначити ознаки анемії.

6. Взяти мазок на мікрофлору із вогнища інфекції.

7. Знати показники коагулограми, часу згортання крові за Лі-Уайтом, гіпер- або гіпокоагуляції, біохімії крові.

8. Знати методи штучного переривання вагітності.

9. Диференціювати причини внутрішньої кровотечі, зумовленої порушеною трубною вагітністю та апоплексією яєчника.

10. Провести диференційний діагноз між прогресуючою трубною вагітністю і загостренням хронічного аднекситу.

11. Використати допоміжні методи діагностики для встановлення діагнозу.

12. Оцінити об’єм крововтрати.

13. Скласти план відновлення ОЦК.



14. Оцінити результати пункції черевної порожнини через заднє склепіння.
Завдання для самостійної роботи студентів
Тести Крок-2
1 Больная 25 лет жалуется на боли в правой подвздошной области в течение 10-12 дней. Задержка менструации 7-8 недель. При пальпации боли в правой подвздошной области. Гинекологическое исследование: матка и яичники не увеличены, болезненность в правом своде влагалища. Заподозрена правосторонняя внематочная беременность. Выберите оптимальный метод исследования.

A. Ультразвуковое исследование

B. Рентгенография таза

C. Термография

D. Метросальпингография

E. Пневмогинекография

2 Хвора 29 років доставлена бригадою швидкої допомоги в стаціонар зі скаргами на гострі болі в низу живота, блювання, часте сечовипускання. При огляді: живіт помірно здутий, симптом Щоткіна-Блюмберга – позитивний. Пульс - 88/хв., температура – $37^0C$. При бімануальному дослідженні: тіло матки щільне, не збільшене, рухоме, не болюче, cправа та спереду від матки пальпується утворення 6х6 см, щільноеластичної консистенції, різко болюче при зміщенні, зліва додатки не визначаються, виділення слизові. Який найбільш

A. Перекрут ніжки пухлини яєчника

B. Кишкова непрохідність

C. Ниркова коліка

D. Апоплексія яєчника

E. Гостре запалення придатків матки

3 Хвора доставлена ургентно зі скаргами на біль в низу живота з іррадіацією в пряму кишку, кров'янисті виділення зі статевих шляхів, запаморочення. Скарги з'явилися раптово. Остання менструація 2 тижні тому. Шкірні покриви бліді, пульс - 102/хв., $t^0$ - $36,6^0C$, АТ - 90/60 мм рт.ст. Живіт напружений, незначно болісний в нижніх відділах, симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Апоплексія яєчника

B. Фіброїд, який народжується

C. Кишкова непрохідність

D. Позаматкова вагітність

E. Аборт, що розпочався

4 Жінка 26 років доставлена у приймальне відділення із скаргами на раптовий біль в нижній частині живота, слабкість, втрату свідомості вдома. Попередньої менструації не було. Hb - 106г/л, пульс - 120 за хв., АТ - 80/50 мм рт.ст. Болісність та симптоми подразнення очеревини внизу справа. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Порушена трубна вагітність

B. Гострий апендицит

C. Правосторонній гострий аднексит

D. Перекрут ніжки яєчника

E. Апоплексія яєчника

5 Хвора скаржиться на затримку менструацiї протягом 20 днiв, мажучi кров’янистi видiлення зi статевих шляхiв, болi в низу живота, бiльше праворуч, якi вiдлунюють в заднiй прохiд, загальну слабкiсть. Симптом Щоткiна позитивний. Реакцiя сечi на хорiальний гонадотропiн - позитивна. При бiмануальному дослiдженнi: заднє склепiння вип’ячене, напружене, рiзко болюче на дотик, матка збiльшена до 5 тижнiв вагiтностi, в областi правих придаткiв - круглясте утворення, розмiром до 4 см в дiаметрi, болюче на дотик. Який дiагноз найбiльш

A. Позаматкова вагiтнiсть

B. Гострий апендицит

C. Гострий аднексит

D. Рак яєчника

E. Маткова вагiтнiсть

6 Хвора 20 років скаржиться на затримку менструації на десять днів, порушення менструальної функції відмічає вперше. Статеве життя регулярне. Об'єктивно: стан задовільний, живіт м’який, безболісний. АТ - 120/80 мм рт. ст., пульс - 72/хв. При УЗД виникла підозра на наявність прогресуючої трубної вагітності. Яка тактика лікаря жіночої консультації?

A. Терміново госпіталізувати хвору для уточнення діагнозу

B. Видати лікарняний лист та направити хвору на визначення титру ХГ сечі

C. Рекомендувати повторну явку через 1 тиждень для контрольного УЗД

D. Провести обстеження за тестами функціональної діагностики

E. Провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви

7 Хвора 18 років скаржиться на затримку менструації на 15 діб. Порушення менструального циклу відмічає вперше. Статеве життя регулярне, від вагітності не охороняється. Об'ктивно: загальний стан задовільний, живіт м'який неболючий, АТ- 120/80 мм рт.ст., пульс - 72/хв, задовільних властивостей. При трансвагінальній ехографії - підозра на прогресуючу трубну вагітність. Яка тактика лікаря ЖК є найбільш правильною ?

A. Екстрено госпіталізувати хвору для уточнення діагнозу

B. Направити хвору для визначення титру хоріонального гонадотропіну крові чи сечі

C. Рекомендувати повторно з'явитись через тиждень для контрольного УЗД

D. Провести дослідження по тестам функціональної діагностики

E. Виконати пункцію черевної порожнини через заднє склепіння

8 Хвора 28 років поступила у гінекологічне відділення із скаргами на болі внизу живота, блювоту. Захворіла раптово після фізичної праці. Об'єктивно: живіт дещо вздутий, симптом Щьоткіна позитивний, пульс - 90/хв., Т 37,2 С. Піхвове дослідження: матка не змінена, зліва від матки визначається тугоеластичне утворення 7Х7 см, болюче при зсуванні, справа придатки не визначаються; склепіння піхви вільні. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Перекрут ніжки кістоми яєчника

B. Апоплексія яєчника

C. Гострий апендицит

D. Гострий сальпінгоофорит

E. Ниркова коліка

9 Хвора 20 років, доставлена в стаціонар МЩД із скаргами на різкі болі внизу живота зліва, які з'явились після фізичного навантаження. Остання нормальна менструація вібулася три тижні тому, в строк. АТ 100/70 мм рт.ст. Ps-90 уд/хв, Т-36,9, бліда. Живіт болючий в нижніх відділах. Симптом Щьоткіна-Блюмберга слабо позитивний. При вагінальному дослідженні: шийка матки конічної форми, зовнішній зів закритий. Матка не збільшена, чутлива. Придатки справа не пальпуються. Зліва пальпуються збільшені придатки різко болючі. Склепіння нависаючі, болючі. Який найбільш ймовірний діагноз?

A. Апоплексія яєчника

B. Міома матки

C. Порушена позаматкова вагітність

D. Запалення придатків матки

E. Гострий апендицит

10 Хвора 28 років, доставлена МШД в стаціонар зі скаргами на різкі болі внизу живота, які виникли раптово дві години тому, і кров'янисті мажучі виділення із статевих шляхів. Остання менструація почалась два місяці тому назад. При бімануальному обстеженні: Тіло матки дещо збільшене. Зміщення за шийку матки різко болюче. Збільшені додатки матки справа, болючі. Hb-102 г/л, ШОЕ-32, Лейк-6,5х109 діастаза-8. Симптом Щьоткіна-Блюмберга позитивний. Який найбільш ймовірний

A. Порушена позаматкова вагітність

B. Фіброміома матки

C. Гострий апендицит

D. Прогресуюча позаматкова вагітність

E. Аборт в ходу

11 Больная 31 года поступила в клинику с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Месячные регулярные. Последние были 6 недель назад.Состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд в мин., АД 110/70 мм рт.ст., t - 36,8оС. Живот при пальпации болезненный, больше в правых отделах. Матка в anteflexio, несколько увеличена, ее смещение болезненное. Справа в области придатков определяется болезненное образование, тугоэластической консистенции, размерами 4х7 см, подвижность ограничена. Какой можно предположить диагноз?

A. Правостороння трубная беременность

B. Обострение правостороннего хронического аднексита

C. Киста желтого тела справа

D. Начавшийся самопроизвольный выкидыш

E. Апоплексия правого яичника

12 Хвора, 31 рік., поступила зі скаргами на болі внизу живота, переймоподібного характеру, які виникли раптово 3 години тому, а також кров’янисті незначні виділення із вагіни. Із анамнезу – двоє пологів, 4 медаборта.Пульс 100 ул/хв, АТ 80/60 мм рт ст. Відмічає затримку місячних на протязі 1 місяця. Ознаки вагітністі позитивні. На дому була тимчасова втрата свідомості. Позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга. Виставте попередній діагноз.

A. Порушена позаматкова вагітність.

B. Пельвіоперитоніт.

C. Апоплексія яєчника.

D. Розрив кісти яєчника.

E. Гострий аднексіт.

13 У хворої 35 років з наявністю кистоми правого яєчника після різкого згинання з’явились сильні болі в животі справа. Загальний стан задовільнений. Пульс 86 уд/хв., АТ - 115/80 мм рт. ст., t - 37,2oС. Живіт м’який, болючий в правій здухвинній ділянці, де відмічається напруження м’язів. Менструальна функція не порушена. При вагінальному дослідженні : склепіння вільні, неболючі. Матка нормальних розмірів, щільна, рухома.Придатки зліва без особливостей. В ділянці правих придатків пальпується пухлинне утворення, розміром 12х 8х8 см, еластичної консистенції, різке болюче. Яке ускладнення наступило в даному випадку?

A. Перекрут ніжки пухлини яєчника

B. Розрив пухлини яєчника

C. Піоовар

D. Фіброміома матки

E. Позаматкова вагітність

14 Хвора, 26 рокiв, надiйшла до гiнекологiчного вiддiлення iз скаргами на раптовий бiль у нижнiй частинi животу бiльше злiва, нудоту, блювання. При об’єктивному обстеженнi : загальний стан хворої тяжкий, артерiальний тиск 120/80мм.рт.ст, пульс 100 уд у 1’хв. Хвора блiда. Виявляється дефанс передньої черевної стiнки, симптом Щьоткiна-Блюмберга позитивний. При бiмануальному дослідженні : матка звичайних розмiрiв. Поряд з маткою, з її лiвого боку, виявляється рiзко болiсне утворення розмiром до 8 см в дiаметрi. Який найбільш імовірний дiагноз ?

A. Перекрут нiжки кисти яєчника

B. Позаматкова вагiтнiсть

C. Пельвiоперiтонiт

D. Апоплексiя яєчника

E. Розлитий перiтонiт

15 На заняттях фізичною культурою 14 річна дівчинка відчула гострий біль cправа у животі, яка супроводжувалася нудотою і блюванням. Живіт роздутий, спостерігається блідість шкірного покрову, напруження м'язів передньої стінки живота. При ректальному дослідженні виявлено: у ділянці правих придатків кульовидну пухлину тугоеластичної консистенції, малорухому, болісну. Найбіш імовірний діагноз?


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка