Методичні рекомендації для студентів при підготовки до практичного заняття



Сторінка1/4
Дата конвертації23.10.2017
Розмір0.67 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
  1   2   3   4

Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«Затверджено»

На методичній нараді кафедри

акушерства та гінекології №1.

Завідувач кафедри

_______доц. Д.мед.н.ЧайкаГ.В.

«____» ________200__ р.

Методичні рекомендації

для студентів при підготовки до практичного заняття



Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль №

4







Тема заняття

Гострий живіт” в гінекології. Діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика невідкладних станів в гінекології, основні принципи та методи хірургічних втручань.

курс

6

факультет

Медичний №1

Вінниця 2014




  1. Актуальність теми.

У гінекологічній практиці часто виникають складні клінічні ситуації, які потребують невідкладної допомоги. Тут необхідна висока підготовка лікаря. Це обумовлено ще й необхідністю диференціальної діагностики гострого живота. Складність такої діагностики обтяжена двома важливими особливостями: утруднення тазового дослідження при наявності напруження передньої черевної стінки живота (дефанс) і часті супутні кров’яні виділення, іноді й кровотечі з піхви, внаслідок чого хвору госпіталізують не за призначенням. Ці особливості необхідно враховувати при диференціальній діагностиці в наступних випадках: перенесений аборт за кілька днів до захворювання, напередодні менструації, при наявності позаматкової вагітності.

Гострий живіт в гінекології часто буває при загостренні хронічних запальних захворювань внутрішніх статевих органів. Може виникати як первинне гостре запалення. Для диференційної діагностики необхідно знати клініку цих захворювань.


2. Конкретні цілі:

Аналізувати причини виникнення „гострого живота”.

Пояснювати механізм розвитку та патогенез невідкладних станів.

Запропонувати розглянути фактори ризику розвитку „гострого живота” і виявити жінок з групи ризику.

Класифікувати по причинам виникнення невідкладних станів гінекологічних пацієнток.

Трактувати дані лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Малювати схеми, графіки надання невідкладної допомоги в залежності від терміну виникнення.

Проаналізувати причини пізньої діагностики при різних етіологічних чинниках.

Скласти алгоритм дій лікаря при діагностиці „гострого живота”.
3. Базовий рівень підготовки


Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб.

2. Фармакологія.

3. Лабораторна діагностика.

4. Гінекологія



Описувати синдроми та симптоми, характерні для даної нозології.

Розраховувати необхідну дозу лікарської речовини, необхідну на добу при лікуванні даної патології, визначати побічні дії та протипоказання ліків.

Застосовувати необхідні лабораторні методи для діагностики патологічних відхилень в організмі при даній патології, володіти умінням трактувати отримані результати лабораторних досліджень.

Класифікувати невідкладні стани в залежності від етіологічного чинника, демонструвати тематичних пацієнток.




4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:


Термін

Визначення

Піосальпінкс

Гнійне запалення маткової труби

Перфорація матки

Пошкодження стінки матки (всі шари) при проведенні штучного аборту

Пельвіоперитоніт

Гостре запалення очеревини

Анатомічна ніжка кістоми

Підвішуюча, власна зв’язка яєчника, мезооварій, кровоносні та лімфатичні судини, нерви

Хірургічна ніжка кістоми

Анатомічна ніжка та перетягнута маткова труба

Кістома яєчника

Істинна проліферуюча пухлина яєчника

Симптом Промтова

Посилення болю в ділянці придатків при піднятті шийки матки вгору (при піхвовому дослідженні)

Симптоми Ровзінга,

Сітковського, Яворського



Апендикулярні симптоми


4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Причини гострого живота в гінекології.

2. Позаматкова вагітність, етіологія, патогенез.

3. Прогресуюча позаматкова вагітність.

4. Трубний аборт.

5. Розрив труби.

6. Рідкісні форми позаматкової вагітності.

7. Диференціальна діагностика позаматкової вагітності.

8. Тактика лікаря при підтвердженні діагнозу перервоної трубної вагітності.

9. Оперативні та консервативні методи лікування позаматкової вагітності.

10. Перекрут ніжки пухлини яєчника, диференціальна діагностика з хірургічною та гінекологічною патологією.

11. Апоплексія яєчника, диференційна діагностика.

12. Некроз фіброматозного вузла.

13. Розрив піосальпінксу.

14. Субмукозний фіброматозний вузол, що народжується.

15.Перфорація матки при проведенні штучного аборту.

16. Вагітність та гострі хірургічні захворювання.

17. Диференційна діагностика гострого живота в акушерстві з гострою хірургічною патологією.

18. Пельвіоперитоніт, перитоніт в гінекології.
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті.

1. Визначити фундаментально-біохімічні критерії діагностики позаматкової вагітності.

2. Приймати участь у пункції черевної порожнини через заднє склепіння.

3. Провести мікроскопію крові, отриманої при пункції черевної порожнини через заднє склепіння.

4. Провести і оцінити тест на вагітність.

5. Визначити ознаки анемії.

6. Взяти мазок на мікрофлору із вогнища інфекції.

7. Знати показники коагулограми, часу згортання крові за Лі-Уайтом, гіпер- або гіпокоагуляції, біохімії крові.

8. Знати методи штучного переривання вагітності.

9. Диференціювати причини внутрішньої кровотечі, зумовленої порушеною трубною вагітністю та апоплексією яєчника.

10. Провести диференційний діагноз між прогресуючою трубною вагітністю і загостренням хронічного аднекситу.

11. Використати допоміжні методи діагностики для встановлення діагнозу.

12. Оцінити об’єм крововтрати.

13. Скласти план відновлення ОЦК.

14. Оцінити результати пункції черевної порожнини через заднє склепіння.

5. Організація змісту навчального матеріалу.

Клініка „гострого живота” гінекологічного походження має характер дуже схожий на гострий живіт в хірургії. Хворі скаржаться на болі внизу живота, часто різкого нестерпного характеру. Кишечник буває здутим, гази не відходять. Перистальтика кишечника в’яла або не прослуховується. З’являється нудота, блювота. Пульс стає малим та частим. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Нерідко з’являються симптоми внутрішньої кровотечі: різке падіння АТ, малий та частий пульс, шкіра бліда, паморочиться голова.

Причини „гострого живота” в гінекології слідуючі:


  1. позаматкова вагітність;

  2. апоплексія яєчника;

  3. перекрути ніжки кісти яєчника;

  4. перекрути фіброматозного вузла матки або всієї матки;

  5. субмукозний вузол матки, що народжується;

  6. запальні захворювання жіночих статевих органів, що супроводжуються симптомами пельвіоперитоніту та перитоніту.

„Гострий живіт” гінекологічного походження треба диференціювати з хірургічними захворюваннями: апендицитом, кишковою непрохідністю, нирковою колікою, ущемленою грижею.
Позаматкова вагітність

Позаматковою (ектопічною) вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки. Клінічний перебіг, а також діагностика і лікування позаматкової вагітності залежать від локалізації плідного яйця поза межами матки. Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності. Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків). Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%). Можливі перехідні форми трубної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%).

До рідкісних форм позаматкової вагітності належить:

1. Яєчникова (0,1- 0,2 % випадків), яка підрозділяється на інтрафолікулярну і оваріальну форми. Інтрафолікулярна – позаматкова вагітність, коли після розриву фолікула сперматозоїд проникає в його порожнину і там запіднює зрілу яйцеклітину. Оваріальна – коли плідне яйце запліднюється і прищеплюється на поверхні яєчника. Можливо, яєчникова вагітність виникає частіше, ніж розпізнається, так як під час операції ця патологія розцінюється як кровотеча з розірваного жовтого тіла.

2. Вагітність в зародковому розі матки (0,9%). З анатомічної точки зору цю локалізацію слід віднести до маткової вагітності, але за клінічними ознаками ця вагітність протікає як трубна і закінчується, як правило, розривом плодовмістилища і сильною кровотечею.

3. Черевна вагітність (0,4%). Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність. Під первинною черевною вагітністю розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини на черевині, сальнику та інших органах. Вторинна ектопічна вагітність формується як наслідок трубної вагітності, коли ціле плідне яйце виходить з труби і вторинно прищеплюється в черевній порожнині, інколи в таких випадках черевна вагітність може розвиватись до пізніх строків. Найбільш частою локалізацією черевної вагітності є прямо-кишково-маткове заглиблення.

4. Міжзв’язкова позаматкова вагітність (0,1%). Інколи плідне яйце, імплантується в трубі, починає розвиватись в сторону параметрального простору, занурюється між листками широкої зв’язки матки.

Переходячи до діагностики позаматкової вагітності треба сказати, що вона не завжди буває легка, тому що клінічний перебіг позаматкової вагітності дуже різноманітний і залежить від строку вагітності, місця імплантації яйця, а також від того, порушена вона чи ще прогресує.

Випадки непорушеної прогресеючої позаматкової вагітності діагностуються дуже рідко, тому що на початку прогресуюча позаматкова вагітність не дає ніяких суб’єктивних симптомів, крім тих, які властиві нормальній вагітності.

Ознаки прогресуючої трубної вагітності можуть виявлятись у зміні форми та величини труби, що залежить від того, чи розвивається в неї плодове яйце, - в появі больових відчуттів у ділянці таза. Однак треба мати на увазі, що на ранніх стадіях трубної вагітності промацати трубу не завжди можна, тому що тільки на кінець другого місяця величина її досягає розмірів курячого яйця. Крім того, на чіткість дослідження впливає стан черевної стінки, товщина жирового шару, наповнення кишківника та інші випадкові причини. Консистенція цього утворення звичайно м’яко-еластична внаслідок наявності у плодовому яйці рідини, через що контурувати його часто не вдається. Навіть якщо вдається визначити вище згадані зміни у трубі, все ж не може бути певності, що вони залежать від того, що в ній розвивається плодове яйце, а не є результатом запальних змін у придатках або наявності якої-небудь пухлини. Ось чому в таких випадках надзвичайно важливо старанно зібрати анамнез з метою виключити ті чи інші захворювання.

Щодо спеціальних лабораторних досліджень, таких як визначення швидкості осідання еритроцитів, визначення лейкоцитозу, глюкозурії, тести на вагітність, то хоч вони і можуть служити для диференційної діагностики між захворюваннями придатків і вагітністю, але не дають ніяких опорних пунктів для вирішення питання про те, де ця вагітність розвивається – в трубі чи в матці. Проте тест на вагітність при позаматковій вагітності може бути цінним доповненням до деяких даних клінічного обстеження.

Діагностика ускладнюється ще й тим, що у випадках позаматкової вагітності матка до третього місяця збільшується відповідно до строку вагітності за рахунок стовщення м’язової стінки і розвитку у порожнині матки децидуальної оболонки і тільки з третього місяця матка починає відставати у рості, тоді як плодове яйце, що розвивається в трубі, досягає на кінець дванадцятого тижня розміру гусячого яйця.

Зважаючи на ті ускладнення, які бувають при встановленні діагнозу прогресуючої позаматкової вагітності, треба взяти за правило, що у випадках, підозрілих на трубну вагітність, хвору найкраще направити для нагляду в стаціонар, де можна було б провести УЗД та надати негайну допомогу, якщо цей діагноз підтвердиться.

Набагато частіше доводиться спостерігати випадки порушеної позаматкової вагітності. Уже з суто механічних причин (незначна товщина стінки труби) трубна вагітність звичайно не розвивається довше кількох тижнів і, отже швидко закінчується. Це може статись двояким шляхом: або стінка вагітної труби проїдається ворсинками (так званий розрив труби), причому виникає кровотеча у вільну черевну порожнину; або плодовмістилище розкривається у просвіт труби і яйце виштовхується через воронку труби частково або повністю в черевну порожнину – трубний викидень. При цьому також виникає кровотеча – кров через воронку труби потрапляє в дугласів простір, а при сильній кровотечі в черевну порожнину.

Основні клінічні прояви переривання трубної вагітності.

Клінічна картина при розриві труби характерна й виразна: гострий біль в животі, загальна слабкість, втрата свідомості, паперова блідість шкіри, блідість або ціаноз слизових губ і нігтів, на шкірі виступає холодний піт, частий пульс до 100 уд/хв. та більше, АТ знижується до 100 мм. рт. ст. і більше. Живіт болючий при пальпації, більше з боку, де відбувся розрив труби. Симптом Блюмберга позитивний, з’являється френікус-симптом. Перкусія виявляє притуплення у надлобковій ділянці та по фланкам живота. Температура тіла нормальна. АТ знижується, а при прогресуванні кровотечі розвивається картина тяжкого геморагічного колапсу. При вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, м’яка як при вагітності, легко рухома, ніби плаває (симптом Соловйова). У ділянці додатків матки визначається пастозність або пальпується пухлинний утвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, хвора відчуває різку болючість при зміщенні шийки матки до переду (симптом Банки). Різко болючим є заднє склепіння піхви з іррадіацією у пряму кишку (крик Дугласового простору); часто кров’яних виділень може не бути.


Трубний аборт

Найчастіше спостерігається переймоподібний біль внизу живота, кров’янисті виділення з піхви, короткочасні моменти втрати свідомості, запаморочення. При вагінальному дослідженні пальпується дещо збільшена, м’якої консистенції матка та пухлиноподібний утвір у ділянці додатків, болючий при пальпації та малорухомий. Інколи спостерігається сплощення або випинання заднього чи бокового склепіння піхви. Кров’янисті виділення нечисті, коричневого кольору, деколи темні, з дьогтьоподібним відтінком.



Функціонально-біохімічні критерії діагностики:

  1. Аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, помірний лейкоцитоз.

  2. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: кров не згортається; при мікроскопії - еритроцити розташовані у вигляді розсипаного гороху, а не у вигляді “монетних стовпчиків”.

  3. УЗД - матка має нормальні або дещо збільшені розміри. В порожнині визначаються ехоструктури, обумовлені гіперплазією ендометрію. В області додатків - овальної форми утвір (плідне яйце) наповнене рідким вмістом.

  4. Лапароскопія - багрово-ціанотична, овальної форми маткова труба.

  5. Проведення тесту на вагітність.

  6. Гістологічне дослідження видаленого вмісту порожнини матки. У відповіді результату гістологічного дослідження - децидуальна тканина.

Алгоритм дій лікаря: терміново провести диференціальну діагностику.
Розрив труби розпізнати порівняно неважко, так як звичайно це супроводжується симптомами тяжкої крововтрати та крововиливу в черевну порожнину. Загальні симптоми полягають у явищах шоку і внутрішньої кровотечі, а саме виникає раптове запаморочення, непритомність, блідість шкіряних покровів та слизових оболонок, похолодання кінцівок і кінчика носа, явища асфіксії, падіння пульсу та кров’яного тиску. Температура звичайно нормальна або навіть нижче норми. Місцеві явища зводяться до напруження і чутливості черевних стінок внаслідок подразнення очеревини кров’ю, що вилилась, а це в свою чергу зумовлює позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (болісність при швидкому знятті пальпуючої руки з черевної стінки). При перкусії констатується притуплення у пологих частинах живота. Внутрішнє дослідження не дає виразного уявлення про стан матки і придатків, оскільки вони оточені кров’ю, що вилилась.

Кровотечі із зовнішніх статевих органів може і не бути, але якщо вона є, то має характер мажучих виділень внаслідок відшарування децидуальної оболонки з порожнини матки. З точки зору диференційної діагностики треба виключити можливість внутрішньої кровотечі з інших органів, а також проривний перитоніт на ґрунті виразки шлунка і кишок, апендицит, піосальпінкс, що прорвав у черевну порожнину. У таких випадках вдається підійти до правильного діагнозу на підставі старанно зібраного анамнезу, стану температури, пульсу, дослідження крові, швидкості зсідання еритроцитів та місцевих явищ. Врахувавши все це, підходять до вирішення питання про те, чи виступають на перший план ознаки внутрішньої кровотечі, чи ознаки перитоніту. Правда, в обох випадках оперативна допомога є життєво необхідною і хвору треба негайно відправити у стаціонар.

Важче діагностувати трубний викидень. У тих випадках, коли буває затримка місячних, кров’янисті виділення з матки, переймоподібні болі внизу живота, збільшення і розм.’якшення матки, синюшність слизової оболонки піхви і пухлина в ділянці придатків матки довгастої форми та мінливої консистенції, рухома і майже безболісна при обмацуванні – діагноз трубного викидня майже не викликає сумніву. Якщо до того ж із матки викидається кусочок тканини, який формою являє собою зліпок порожнини матки (decidua graviditatis), то це ще більше підтверджує діагноз. Тому при дослідженні завжди треба старанно оглядати вийняті з піхви згустки, серед яких може бути якщо не вся децидуальна оболонка, то окремі її кусочки, в сумнівних випадках їх треба відправити в лабораторію на дослідження.

При огляді хворої слід звертати увагу на забарвлення шкіри та склер, тому що жовтяничний колір свідчить про внутрішню кровотечу. Якщо немає деяких з перелічених ознак, а також у тих випадках, коли ці ознаки виражені не досить виразно, діагноз може коливатися між позаматковою вагітністю та загрозливим абортом при наявності запального збільшення придатків. Такі хворі, у яких не виявляється звичайно значної внутрішньої кровотечі, часто потребують тривалого стаціонарного нагляду.

Особливо ускладнюється діагноз у тих випадках позаматкової вагітності, коли хвора робила спроби перервати вагітність тими чи іншими засобами або було проведено вишкрібання при нерозпізнаній позаматковій вагітності.

Нарешті треба мати на увазі, що хоч і рідко, але бувають випадки, коли одночасно розвивається і маткова, і позаматкова вагітність.

В сумнівних випадках можна зробити пробну пункцію через заднє склепіння з метою визначення характеру рідини.

Діагностика позаматкової вагітності:


  1. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – при позаматковій вагітності, що перервалась, отримуємо кров, яка не згортається.

  2. Лапароскопія і кульдоскопія – візуалізується маткова труба – синюшно багрового кольору.

  3. УЗД – плідне яйце візуалізується в матковій трубі.

  4. Визначення вмісту прогестерону – при нормальній вагітності в ранні терміни рівень прогестерону більший 25 нг/мл, при позаматковій – менше 5 нг/мл.

  5. Дослідження вмісту ХГ - у 85% випадків позаматкової вагітності концентрація β-субодиниці ХГ збільшується менше ніж у 2 рази за 48 годин.

Диференційна діагностика проводиться із запальним процесом, матковим викиднем, гострим апендицитом.

Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення придатків матки:





п/п

Трубний викидень

Запалення придатків

1.

Затримка місячних 3-5 тижнів

Не буває

2.

Суб’єктивні ознаки вагітності

Відсутні

3.

Температура тіла не підвищена

Підвищена

4.

Гострий біль у вигляді нападу

Біль розвиваються поступово

5.

Непритомний стан

Немає

6.

Френікус-симптом

Відсутній

7.

Матка збільшена в розмірі

Нормальних розмірів

8.

Зміщення матки різко болюче

Зміщення матки різко не болюче

9.

Збільшення маткової труби (тістувата консистенція)

Двобічне запалення додатків матки

10.

Темнокоричневі виділення

Відсутні

11.

Пункція заднього склепіння – кров

Серозна рідина

12.

Імунологічні реакції позитивні

Від’ємні

13.

Протизапальне лікування неефективне

Ефект від лікування

14.

Ознаки інтоксикації відсутні.

Явища загальної інтоксикації.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка