Методичні рекомендації для студентів факультетів: «фармація» та «КЛІНІЧНА фармація»



Сторінка4/9
Дата конвертації23.10.2017
Розмір1.41 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3   4   5   6   7   8   9
ТЕМА 29.

ПОРУШЕННЯ ФІЗИКО-ХІМІЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КРОВІ І СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ. АНАЛІЗ ГЕМОГРАМ.
Актуальність теми.

Важко назвати галузь практичної медицини, де б не спостерігалися розлади гемокоагуляції. Вони можуть бути як самостійним захворюванням, так і вторинними розладами, зумовленими патологією іншої функціональної системи (порушення гемокоагуляції як патологічний синдром при серцево-судинних захворюваннях, усіх видах шоку, патології пологової діяльності та ін.). При цьому вся різноманітність клінічних симптомів патології зсідання крові зумовлена розвитком таких патофізіологічних синдромів, як гіпокоагуляція, геморагічний синдром, гіперкоагуляція у вигляді тромбозу або синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдром).

Вивчення і знання основних закономірностей розвитку порушень системи гемостазу необхідні для успішної їх профілактики і лікування.

Надзвичайно поширеною патологією є геморагічний синдром. Він спостерігається при багатьох захворюваннях, ускладнюючи їх перебіг. Знання основних механізмів розвитку геморагічного синдрому необхідно лікарю будь-якого фаху.

Найбільш досяжним та простим для вивчення є склад периферичної крові. Без аналізу крові не обходиться жодне обстеження хворого, не ставиться ні один діагноз, це перший і необхідний крок для оцінки стану кровотворення.

Вивчення картини крові при окремих захворюваннях є важливим кроком для ранньої діагностики захворювань, а також діагностичним критерієм оцінки стану імунної системи при різних захворюваннях внутрішніх органів.


Загальна мета заняття –

1.Вивчити причини виникнення та механізми розвитку основних форм порушень системи гемокоагуляції.



2.Вивчити причини виникнення та механізми змін показників крові при різних патологічних процесах та обгрунтувати значення для практичного лікаря.
Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

  • Мати уявлення про типові порушення гемостазу: коагулопатії, тромбоцитопатії, вазопатії.

  • Пояснити етіологію і патогенез тромбоцитопатій, тромбоцитопеній та вазопатій, які лежать в основі механізмів розвитку геморагічного синдрому.

  • Мати поняття про стани гіпо- та гіперкоагуляції.

  • Пояснювати загальні принципи етіології та патогенезу ДВЗ-синдрому.

  • Вміти пояснити залежність показників гомеостазу від порушень фізико-хімічних властивостей крові.

  • Виділити основні зміни показників крові, пояснити механізми їх розвитку.

  • Визначити вірогідну патологію крові за морфологічною картиною крові.


Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

  1. Система згортання крові. Сучасні уявлення про структурно-функціональну організацію зсідальної, протизсідальної та фібринолітичної системи (кафедра нормальної фізіології).

  2. Характеристика плазменних факторів зсідання крові (кафедра нормальної фізіології).

  3. Роль тромбоцитів у коагуляції крові (кафедра нормальної фізіології).

  4. Значення тканинних компонентів у згортанні крові (кафедра нормальної фізіології).

  5. Знати показники крові в нормі. (кафедра нормальної фізіології)

  6. Схему кровотворення. (кафедра гістології)



Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь з цих питань, можна знайти в наступних підручниках:

  1. М.Р.Гжегоцький, В.І. Філімонов та ін. Фізіологія людини, К. "Здоров’я", 1994р., с.272-284.

  2. Ю.І.Губський. Біологічна хімія. Київ-Тернопіль, 2000р., с.432-439

  3. Фізіологія людини. Під ред. М.Р.Гжегоцького, В.І.Філімонова та ін.,К. «Книга плюс», 2005р., стор. 264-269

  4. Фізіологія людини. Під ред. Вільяма Ф. Ганонга, Л., 2002р., стор. 473-493.

  5. Гістологія людини. Під ред. О.Д.Луцик, А.Й.Іванова та ін., К., «Книга плюс», 2003р., стор. 145–160.


Перевірка первинного рівня знань.

  1. Назвати плазменні фактори згортання крові.

  2. Які клітини крові мають фактори згортання?

  3. Розкрити значення тканинних та клітинних факторів згортання крові.

  4. З чого складається протизгортальна система крові?

  5. Роль печінки в підтриманні гемостазу.

  6. Роль ендотелію в механізмах гемостазу.

  7. Назвіть кількість еритроцитів у жінок та чоловіків в нормі.

  8. Назвіть кількість гемоглобіну у жінок та чоловіків в нормі.

  9. Назвіть кількість лейкоцитів в нормі.

  10. Назвіть кількість тромбоцитів в нормі.

  11. Що показує колірний показник?

  12. Чому дорівнює колірний показник в нормі?

  13. Запишіть нормальну лейкоцитарну формулу

  14. Назвіть відсоток різних форм нейтрофілів у лейкоцитарній формулі в нормі:

  15. Назвіть відсоток лімфоцитів у лейкоцитарній формулі в нормі:

  16. Назвіть відсоток моноцитів у лейкоцитарній формулі в нормі:

  17. Назвіть відсоток еозинофілів у лейкоцитарній формулі в нормі:

  18. Назвіть відсоток базофілів у лейкоцитарній формулі в нормі:

  19. Чому дорівнює час кровотечі за Дюке в нормі?

  20. Чому дорівнює час зсідання крові за Лі Уайтом в нормі?

  21. Дайте характеристику симптому Кончаловського в нормі.

  22. Наведіть приклади анемій, для яких характерний гіпохромний колірний показник.

  23. Наведіть приклади анемій, для яких характерний нормохромний колірний показник.

  24. Наведіть приклади анемій, для яких характерний гіперхромний колірний показник.

  25. Назвіть якісні зміни еритроцитів.

  26. Який тип кровотворення характерний для В12-дефіцитної анемії?

  27. Назвіть тип анемії, для якої характерна поява в крові мішенеподібних еритроцитів:

  28. Назвіть тип анемії, для якої характерна поява в крові мікросфероцитів:

  29. Для яких патологічних станів характерний нейтрофільний лейкоцитоз?

  30. Для яких патологічних станів характерний еозинофільний лейкоцитоз?

  31. Для яких патологічних станів характерний лімфоцитоз?

  32. Перерахуйте патологічні стани, для яких характерна наявність моноцитозу.

  33. Перерахуйте патологічні стани, для яких характерна наявність в крові базофільного лейкоцитозу.

  34. Які є зсуви лейкоцитарної формули вліво (перерахуйте)?

  35. ШЗЕ (швидкість зсідання еритроцитів) в нормі.

  36. Для яких захворювань характерний зсув лейкоцитарної формули вліво?

  37. Для яких патологічних процесів характерний зсув лейкоцитарної формули вправо?

  38. Для яких захворювань крові характерна наявність «лейкемічного провалу»?

  39. Для яких захворювань крові характерна наявність в крові перехідних (проміжних) форм лейкоцитів певного ряду?


Еталони відповідей:

      1. Плазменні фактори зсідання крові:

ф.І – фібриноген,

ф.ІІ – протромбін,

ф.ІV – іони кальцію,

ф.V – проакцелерин,

ф.VІІ – проконвертин,

ф.VІІІ – антигемофільний глобулін,

ф.ІХ – фактор Крістмаса,

ф.Х – фактор Стюарта-Прауера,

ф.ХІ – плазмовий попередник тромбопластину,

ф.ХІІ – фактор Хагемана,

ф.ХІІІ – фібриностабілізуючий фактор.


      1. Тромбоцити, еритроцити, ендотеліоцити, базофіли.

      2. До тканинних факторів зсідання крові відносять:

  • компоненти калікреін-кінінової ферментної системи (ф.ХІV – плезменний прекалікреїн, ф.ХV – високомолекулярний кініноген),

  • ендотеліальний фактор Вілебранда, активатори та інгібітори фібринолізу, простациклін (інгібітор агрегації тромбоцитів),

  • субендотеліальні структури (напр., колаген), що активізують фактор ХІІ і адгезію тромбоцитів.

4.До клітинних факторів відносять групу тромбоцитарних факторів:

  • фактор 3 – фосфоліпідний фактор,

  • фактор 4 – білковий антигепариновий фактор,

  • тромбоксан А2,

  • еритроцитарний аналог фактора 3 тромбоцитів – еритропластин, еритроцитин.

До антикоагулянтної системи крові відносяться:

І. Первинні антикоагулянти, які постійно синтезуються в організмі і тому завжди містяться в плазмі крові. До них відносять:

антитромбін ІІІ – універсальний антикоагулянт, є інгібітором протеаз, синтезується ендотелієм судин; пригнічує активність всіх протеолітичних ферментів крові (тромбіну, калікреїну, плазміну, ф.ХІІа, ф.ХІа, ф.Ха, ф.ІХа, ф.VIIа);

гепарин (антитромбін ІІ) – вивільняється тканинними базофілами і базофілами крові; антикоагулянтні властивості має в комплексі з анти тромбіном ІІІ;

α1-антитрипсин, α2-макроглобулін, інгібітор С1-компонента комплементу – неспецифічні інгібітори протеаз, у тому числі, і факторів зсідання крові.
ІІ. Вторинні антикоагулянти, які в нормі не містяться в плазмі крові, але утворюються в процесі зсідання крові і фібринолізу. До них відносять:

антитромбін І-фібрин – інактивує велику кількість тромбіну;

продукти фібринолізу – перешкоджають полімеризації фібрину і утворенню фібринових структур.
5.В печінці відбувається синтез протромбіну, факторів V, VІІІ, ІХ,Х, фібриногену; а також, всмоктування вітаміну К, які необхідні для згортання.

6.Судинна стінка бере участь у реалізації судинно-тромбоцитарного гемостазу. Ушкодження судинної стінки призводить до активації механізмів гемостазу: контактна активація тромбоцитів і фактора Хагемана (ф.ХІІ); вивільнення з ушкоджених ендотеліоцитів АДФ, що є сильним активатором адгезії та агрегації тромбоцитів; вивільнення тканинного тромбопластину (ф.ІІІ), що викликає утворення невеликої кількості тромбіну безпосередньо в місці ушкодження судини; вивільнення фактора Віллебранда, що бере участь в адгезії тромбоцитів.

Також внаслідок пошкодження судинної стінки відбувається зниження її тромборезистентності: зменшення утворення простацикліну (інгібітор агрегації тромбоцитів); зменшення секреції антитромбіну ІІІ (природний антикоагулянт); зменшення здатності ендотелію фіксувати на своїй поверхні комплекс гепарин-антитромбін ІІІ; порушення здатності ендотеліальних клітин вивільняти активатори фібринолізу.

7.еритроцити -Жін.: 3,9-4,7х1012/л; чол.: 4,5-5,0х1012

8.гемоглобін Жін.: 120-140г/л; чол.: 140-160г/л

9. лейкоцити -4-9х109

10.тромбоцити - 200-400х109

11.КП - кількість гемоглобіну в одному еритроциті.


  1. 0,85-1,0

13. Еозинофіли – 1-5%,

базофіли – 0-1%,

нейтрофіли: юні – 0-1%,

паличкоядерні – 1-6%,

сегментоядерні – 47-72%,

лімфоцити – 19-37%,

моноцити – 3-11%
14.нейтрофіли: юні – 0-1%,

паличкоядерні – 1-6%,

сегментоядерні – 47-72%,
15.19-37% 16. 3-11% 17. 1-5%

18. 0-1% 19. 2-3хв. 20. 4-8хв.

21. Негативний


  1. А) ЗалізодефіцитнаБ) Залізорефрактерна В) Хронічна постгеморагічна

  2. А) Гемолітичні Б) Гостра постгеморагічна

  3. А) В12-дефіцитна Б) Фолієводефіцитна

  4. А) Анізоцитоз Б) Пойкілоцитоз В) Анізохромія Г) Наявність патологічних включень (тільця Жолі, кільця Кебота)

  5. Мегалобластичний

  6. Таласемія

  7. Спадкова мембранопатія (хвороба Мінковського-Шоффара)

  8. А) Гнійно-запальні процеси Б) Асептичне запалення

  9. А) Алергічні реакції Б) Гельмінтози В) Хронічний мієлолейкоз

  10. А) Специфічні хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз)

Б) Хронічний лімфолейкоз

В) Гострі інфекції (коклюш, вірусний гепатит)



  1. А) Хронічні специфічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз)

Б) Інфекційний мононуклеоз

В) Інфекції, викликані найпростішими (висипний тиф, малярія)



  1. А) Хронічний мієлолейкоз Б) Аутоалергія В) Гемофілі

  2. А) Регенеративний Б) Гіперрегенеративний

В) Дегенеративний Г) Регенеративно-дегенеративний

  1. 2-11 мм/год

  2. А) Гнійно-запальні процеси Б) Ендогенні інтоксикації В) Хронічний мієлолейкоз

  3. А) В12-дефіцитна анемія Б) Фолієводефіцитна анемія

  4. Гострий лейкоз

  5. Хронічний лейкоз


Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності.


  1. Характеристика типових порушень системи гемостазу.

  2. Поняття про вазопатії, тромбоцитопенії, тромбоцитопатії, коагулопатії: причини і механізми їх розвитку.

  3. Прояви розладів згортання крові, їх етіологія та патогенез. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром): причини, ріновиди, патогенез. Основні прояви геморагічного синдрому, механізми їх розвитку.

  4. Напрямки патогенетичного лікування геморагічного синдрому.

  5. Загальні принципи корекції порушень гемостазу.

  6. Зміни фізико-хімічних властивостей крові: ШОЕ, осмотичного і онкотичного тиску, осмотичної резистентності еритроцитів. Характеристика цих понять, фактори, що можуть змінювати ШОЕ та осмотичну резистентність еритроцитів.

  7. Охарактеризувати основні показники крові.

  8. Зміни показників крові у дітей різного віку.

  9. Зміни показників крові при різних патологічних процесах, значення цих змін для практичного лікаря.

  10. Розібрати гемограми при різних патологічних процесах.


Література.

Основна:

  1. Патологічна фізіологія. За редакцією М.Н.Зайка, Ю. В. Биця та ін. К: " Вища школа ", 1995р., С.396-401, стор. 364-401

  1. О.В. Атаман - Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. В."Нова книга", 2007р., С. 281-299, ., стор.232-299.


Додаткова.

  1. БМЭ, ІІІ изд., 1974, т.5, с.193-205

  2. Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. Перевод с англ. под редакцией Е.Б. Жибурта, Ю.Н.Токарева. М., «ВІNOM», С.-П. «Невский диалект», 2001, с.191-279

  3. Патофизиолгия. Под ред. П.Ф. Литвицкого, М: ГЭОТАР-МЕД, 2002р.

4.Руководство по гематологии: В 2 т./Под ред. А.И.Воробьева – М.: Медицина,1985г.

5.Патофизиология крови /Шиффман Ф.Дж. – М.: Бином; Санкт-Петербург; Невский диалект,2000г.

6.Болезни системы крови/Под ред. Гусевой С.А., Вознюк В.П., Бальшина М.Д – Киев: Лагос,2001г.
Після засвоєння перерахованих вище питань студенти повинні ознайомитись з проведенням практичної частини заняття.

Самостійна робота студентів

Мета заняття: показати зміни крові при геморагічному синдромі (зсідання крові, кількість тромбоцитів).
ДОСЛІД 1. Визначення часу згортання крові у кроля з анемією, яка викликана введенням оцтово-кислого свинцю на протязі 2-3 днів в дозі 0,08-0,17 на кг маси.

Вухо кроля протирається ксилолом, голкою робиться прокол крайової вени, перші 2 краплі видаляються. В змішувач набирається кров до позначки 0,5 і видувається в луночку предметного скла.

Цей момент відзначають на годиннику як початок дослідження. Кожних дві хвилини до краю краплі приставляють тонкий кінчик витягнутої скляної палички і, зробивши в середині декілька спіральних завитків від центру до периферії, виймають потім з краплі. Кожного разу палички миють і витирають насухо.

Початком згортання вважають той момент, коли за витягнутим із крові кінчиком скляної палички потягнеться нитка фібрину. Відмічають, через скільки хвилин наступило згортання і заносять дані в протокол.


В нормі при даному способі початок згортання виникає через 4-5 хвилин після взяття краплі крові.
Початок згортання – 3хв.40сек.

Кінець згортання – 10хв.50сек.



Час згортання – 7хв.10сек.
Висновок:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОСЛІД 2. Визначення кількості тромбоцитів.

Роблять прокол крайової вени вуха кроля. Першу краплю крові знімають і на місце уколу наносять краплю 14% розчину сірчано-кислої магнезії. Кров, яка витікає з вени в місці уколу, змішується з розчином магнезії і фарбує всю краплю.

Додатково змішують кров з розчином в краплі парафінованою паличкою і роблять звичайним способом мазок на склі, висушують на повітрі, фіксують сумішшю Нікіфорова і дуже інтенсивно фарбують за Романовським (40 хв.). В мазку нараховують 1000 еритроцитів і всі пластинки, які зустрілись під час цього підрахунку.
Мазок периферичної крові

1 - Тромбоцити


Підрахунок проводиться наступним чином:

Наприклад, на 1000 еритроцитів знайдено 32 пластинки; число еритроцитів за підрахунком в камері 3500000 в 1 мм3 , тоді:

1000 – 32

3500000 – х


Х = = 112000 тромбоцитів в 1 мм3, або 112х109

Під час фарбування препарату студенти розглядають готові препарати крові, в яких підраховують тромбоцити.

Вирішують по одній задачі із змінами крові при захворюваннях, які супроводжуються геморагічним синдромом.
Висновок:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАВДАННЯ 2. Проаналізувати деякі показники тромбоеластограми (ТЕГ) у кролів з підвищеним і зниженим згортанням крові.
МЕТОДИКА. На тромбоеластограмах вимірюють і обчислюють наступні константи (швидкість руху стрічки дорівнює 10 мм/хв.).


  1. R”- константа тромбопластину, яка характеризує час, необхідний для утворення активного тромбопластину (1 фаза згортання крові) – вимірюється від початку прямої стрічки до її розширення на 2 мм з додатком часу, відміченого секундоміром від початку заповнення кювети до її встановлення в апарат.

Скорочення “R” повязано з гіпертромбопластинемією, подовження – з гіпотромбопластинемією

2. “К”- відповідає 2-й і початку 3-й фазам згортання крові (до появи ниток фібрину і тромбіну). Вимірюється від кінця “R” і до розходження кривої на 20 мм.

К” подовжується при нестачі фібрину і тромбіну і скорочується - при їх надлишку.



3. “Ма” мм - максимальна амплітуда кривої. Відповідає закінченню продуктивної фази згортання крові, після чого починається ретракція згустку; відображає динамічні властивості згустку, його здатність до механічної роботи і характеризує ІІІ фазу згортання крові.

В нормі “Ма” дорівнює 40-55 мм. Низька “Ма” спостерігається при зменшенні фібриногену і тромбоцитів або при їх низькій функціональній активності і навпаки.

4. “Е” (%)- максимальна еластичність згустку, яка характеризує функціональну активність тромбоцитів, кількість і якість фібриногену.

Е = % (нормальна величина Е дорівнює 80-100%)

5. Індекс ТЕГ = (в нормі дорівнює 0,88-1,28)

Порівняти ТЕГ в нормі і при патології.



ТЕМИ РЕФЕРАТІВ для індивідуальної роботи студентів:

ДВЗ – синдром. Причини та механізми його розвитку.

Гемофілія. Види. Причини та механізми розвитку.

Гемофілоїдні стани. Причини, механізми розвитку.


Тести із бази даних для ліцензійного іспиту КРОК-1за 2010р
1. У хворого екстракція зуба ускладнилася тривалою кровотечею. В анамнезі вживання нестероїдних протизапальних препаратів (аспірину) з приводу ревматизму. Який патогенез геморагічного синдрому у хворого?

A *Тромбоцитопатія

B Коагулопатія

C Вазопатія

D Порушення утворення протромбіну

E Активація фібринолізу
2. У хворого Н. будь які пошкодження судин супроводжується тривалою кровотечею, в крові виявлено дефіцит YIII фактора згортання крові. Яке захворювання у хворого?

A * Гемофілія

B Геморрагічний васкуліт

C Тромбоцитопенічна пурпура

D Анемія


E Променева хвороба
3. Після накладання джгута у хворого-дослідждуємого виявили точкові крововиливи. З порушенням функції яких клітин це пов'язано:

A *Тромбоцитів

B Моноцитів

C Еозинофілів

D Нейтрофілів

E Лімфоцитів

Тести із бази даних для ліцензійного іспиту КРОК-1за 2002-2009рр
1. Після накладання джгута у обстежуваного спостерігаються крапчасті крововиливи на поверхні передпліччя (15 крововиливів). З порушенням функції яких клітин це пов’язано?


  1. З порушенням макрофагів

  2. З порушенням еритроцитів

  3. З порушенням нейтрофілів

  4. З порушенням тромбоцитів

  5. З порушенням базофілів


2.У пацієнта спостерігаються точкові крововиливи на яснах, твердому і м’якому піднебінні, слизовій щік. З порушенням яких форменних елементів крові це пов’язано?

  1. Еозінофілів

  2. *Тромбоцитів

  3. Моноцитів

  4. Лімфоцитів

  5. Еритроцитів


3. В основі якого захворювання згортальної системи крові лежить різке уповільнення згортання крові за рахунок порушення утворення плазмового тромбопластину (дефіцитVIII фактора)?

  1. Геморагічна пурпура

  2. Гемофілія

  3. Геморагічний васкуліт

  4. Симптоматична тромбоцитопенія

  5. Тромбоцитопенічна пурпура


4. У хворого на гемофілію А для підтвердження діагнозу лікар призначив визначення рівня окремих факторів згортання крові. Дефіцит якого фактору буде виявлено?

  1. *VIII

  2. IX

  3. X

  4. XI

  5. XII


5. У пацієнта при незначних механічних травмах з’являються підшкірні крововиливи. Яка гематологічна причини такого явища?

  1. Лейкопенія

  2. Зменшення вмісту гемоглобіну

  3. Еритропенія

  4. *Тромбоцитопенія

  5. Лімфоцитоз


6. Після накладання джгута у хворого виявили цяткові крововиливи. З порушенням функції яких клітин це пов'язано?

А. Моноцитів




Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка