Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття



Сторінка2/3
Дата конвертації23.10.2017
Розмір0.54 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3

Основні методи лікування запальних захворювань геніталій верхніх відділів жіночих статевих органів (ендометрит, аднексит, пельвіоперитоніт)

При гострому запальному процесі:

І. Лікування проводиться обов'язково в стаціонарі.

II. Антибактеріальна терапія.

У лікувальному комплексі основне місце посідають антибіотики. З початком захворювання, коли лабораторні дані про характер збудника та його чутливість відсутні, рекомендується призначати антибіотики широкого спектра дії або їх. комбінації.

1. Монотерапія. Орієнтуючись на передбачувану етіологію захворювання. Призначають бета-лактомні антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни):

- метицилін-натрій 1,0 (в/м, 4,0—6,0 г на добу, на А—б введень);

- оксацилін-натрій 0,5 (в/м, 3,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);

- ампіцилін-натрій 0,5 (в/м, 1,0—3,0 г на добу, на 4—6 введень);

- ампіокс-натрій 0,5 (в/м, 2,0—4,0 г на добу, на 4—6 введень).

Цефалоспорини:

- цефазолін 0,5—1,0 (в/м, в/в, 2,0—6,0 г на добу, на 4 введення);

- кефзол 1,0 (в/м, в/в, 4,0—6,0 г на добу, на 2 введення);

- цефтріаксон 0,25—1,0 (в/м, в/в, 2,0—4,0 г на добу, на 1—2 введення).

Аміноглікозиди:

- канаміцин 0,5—1,0 (в/м, 2,0г на добу, на 2—3 введення);

- гентаміцин 2,0 (в/м, в/в, 0,04, 0,08 — 1,6—2,4 г на добу, на 2—З введення);

Карбапенеми:

- меронем 0,5 (в/м, в/в, 3,0 г на добу, на 4 введення).

2. Комбінації: цефалоспорини І генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:

- цефазолін + метрогіл + гентаміцин (цефазолін — 1,0, на добу 3,0 г, курс 15,0 г; метрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельне;

гентамецин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г).

3. Цефалоспорини II генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:

цефуроксим + метрогіл + гентаміцин (цефуроксим — 0,75, на добу 2,25, на курс 11,25 г; метрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельне; гентаміцин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г).

”Золотим стандартом" при лікуванні сальпінгоофориту є призначення клафорану (цефотаксиму) в дозі 1,0—2,0 г 2—4 раза на добу в/м або одну в 2,0 г в/в в сполученні з гентаміцином по 0,08 г 3 раза на добу. Курс лікування антибіотиками потрібно проводити не менше 5—7 днів. Доцільно поєднувати антибіотики з сульфаніламідами, особливо при призначенні пеніцилінів: сульфаніламіди пригнічують пеніциліназу, посилюючи тим самим дію наступних антибіотиків.

Для подавлення патогенного росту та розмноження грибів при антибіотикотерапії одночасно застосовують різні антигрибкові препарати:

ністатин — по 500000 ОД 4 рази на добу всередину та вагінальні свічки 1—2 рази на день, натаміцин (пімафуцин) — по 0,1 г всередину 4 рази на день та вагінальна таблетка 2 рази на день, флуканазол (діфлюкан) — по 150 мг одноразово. Для профілактики та лікування вагінального дисбіозу (бактеріального вагінозу) після проведення антибіотикотерапії показне застосування препаратів біфідо- та лактобактерій: ацилак (по 1 свічці 2 рази на день протягом 10 днів), біфідумбактерин (в тому ж режимі), вагілак (вводити до піхви по 1 капсулі на ніч 10 днів) та ін. Перорально доцільно приймати еубіотики: ацилак, біфідумбактерин, біфікол, біоспорин, лінекс та ін. Під час антибіотикотерапії слід обов'язково призначити вітаміни В, С, полівітаміни.

3. Дезинтоксикаційна терапія здійснюється низькомолекулярними плазмо-замісниками (неогемодез, неокомпенсан, сольові розчини). Загальний об'єм рідин, що вводяться в організм, залежить від важкості стану і визначається по 40—45 мл на 1 кг маси хворої під контролем гематокриту та діурезу.

Обов'язкове застосування препаратів, що покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, реоглюман, плазмастерил, волекам). Також застосовується гепарин, аспірин, курантил.

IV. Для підвищення імунітету застосовують препарати плазми (суха, нативна, гіперімунізована антистафілококова, антиколі-плазма, антиешеріхії-плазма — по 100—150 мл в/в 3—5 раз, щоденно або через день, гамма-глобулін по 3 дози через 3 дні 3 рази).

V. Обезболюючий ефект досягається призначенням аналгетиків, спазмолітиків, дозованою гіпотермією.

VI. При стабілізації запального процесу та відсутності ознак нагнивання через 10—12 днів можна призначити фізіотерапевтичні методи лікування:

ультрафіолетову еритемотерапію, магнітотерапію, діадинамічні струми.

Курс лікування гострого запалення або загострення хронічного процесу в стаціонарі повинен бути не менше 3 тижнів. Потім хвора продовжує почате в стаціонарі фізіотерапевтичне лікування в жіночій консультації. Для проведення реабілітації функції уражених систем через 4—6 місяців після гострої стадії захворювання показано санаторно-курортне лікування.

При хронічному запальному процесі:

В сучасних умовах більшість жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій лікується амбулаторне. Але при тяжких формах висхідної інфекції, формуванні тубооваріальних абсцесів, ознаках ураження очеревини, пацієнтки підлягають обов'язковій госпіталізації.

Лікування у хронічній стадії має бути комплексним і включати біологічні, фармакологічні і фізіотерапевтичні методи.

І. З біологічних засобів рекомендують, незалежно від виду збудника, застосувати:

1) гоновакцинотерапію (лікування починають з дози 0,2 мл — 200 000 000 мікробних тіл і повторюють через 2 дні зі збільшенням дози під час кожного повторного введення на 0,2 мл, усього на курс — 2 мл гоновакцини);

2) аутогемотерапію (від 0,5 мл крові, поступово підвищуючи дозу до 10 мл);

3) плазмол або екстракт плаценти (по 1 мл підшкірне у передню черевну стінку через день, усього 15 ін'єкцій);

4) алое або ФіБС (по 1 мл підшкірне щоденно, усього ЗО ін'єкцій);

5) екстракт плаценти по 2 мл в/м 1 раз на тиждень, 8—10 ін'єкцій;

6) полібіолін — препарат, який отримують з донорської сироватки крові людини, має значний розсмоктуючий ефект. Призначається по 0,5 г (розвести в 5 мл 0,25% розчину новокаїну), в/м, щоденно. На курс — 10 ін'єкцій.

II. Десенсибілізуюча терапія: димедрол — 0,05, тавегил (клемастин) — 0,05, супрастин або піпольфен (діпразин) — 0,025 по 1 табл. 2 рази на день протягом 7—10 днів. Одночасно призначають нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, диклофенак-натрій та ін.).

III. Ферментотерапія. Ферментативні препарати покращують мікроциркуляцію, позитивно впливаючи на гемореологічні показники, підвищують імунітет:

- вобензим призначають по 3 таблетки 3 рази на день за ЗО—40 хвилин перед їжею, запивати великою кількістю води (до 250 мл). Максимальна доза — до ЗО таблеток;

- флогензим призначають по 2 таблетки 3 рази на день, за тими ж правилами;

- мусал призначають по 3—4 таблетки 3 рази на день, дозу можна підвищити в 3—4 рази.

IV. Фізіотерапія.

Фізіотерапевтичне лікування повинно бути достатньо тривалим (20—25 процедур) та багатокурсовим (2—3 курси з інтервалом 2 місяці). Бажано виконувати переважно внутрішньовагінальні та ректальні методики виконування фізіотерапевтичних процедур.

Для фізіотерапії ЗЗСО застосовують такі штучні (перфомовані) фізіотерапевтичні фактори:

1) світлолікування — УФ-промені, лазерні промені;

2) вібраційна терапія — масаж, ультразвукова терапія;

3) електролікування — перемінні електромагнітні поля високої частоти (ВЧ), ультрависокої частоти (УВЧ) та надвисокої частоті (НВЧ);

індуктотермія; постійні магнітні поля (ПМП) та перемінні (ПеМП);

діадинамічні токи; мікрохвилі сантиметрового діапазону (СМХ) та дециметрового діапазону (ДМХ) та ін.;

4) сполучення фізіотерапії — електрофорез, фонофорез лікарських засобів; парафін, озокерит або грязі у вигляді трусів і піхвових тампонів у дні, вільні від діатермії, через день, 15—20 процедур. ;

V. Голкорефлексотерапія.

VI. При безплідності, пов'язаній з непрохідністю маткових труб, — Ферменти (лідаза 32—64 ОД, хімотрипсин 5—10 мг в ін'єкціях, ронідаза за допомогою фонофорезу на низ живота). Зважуючи на те, що ферменти діють при безпосередньому контакті з тканинами, оптимальним шляхом введення цих препаратів є ін'єкції через заднє склепіння або введення їх у порожнину матки за допомогою гідротубацій.

VII. Седативна терапія (аналгетики, спазмалітики).

VIII. Санаторно-курортне лікування (Любен Великий, Одеса, Хаджибей, Євпаторія, Бердянськ, Слав'янськ, Миргород).

Крім перелічених методів лікування гострих та хронічних запальних процесів геніталій, що відносяться до консервативних, застосовуються також хірургічні методи.

Показанням до термінового хірургічного втручання при гострому запаленні геніталій є:

1) дифузний перитоніт;

2) розрив піосальпінксу;

3) відсутність ефекту протягом 24 годин після дренування черевної порожнини за допомогою лапароскопії. В плановому порядку операція виконується при наявності гнійного запалення придатків, мішечкуваних запальних пухлин. Оптимальним терміном для операції є період ремісії процесу. Об'єм операції залежить від характеру та розповсюдження деструктивного процесу, віку хворої, анамнезу, потенційної онконебезпеки. В молодому віці операція обмежується видаленням ураженого органу (частіше за все, це маткова труба), а у віці після 45 років — об'єм операції розшируюється (видалення матки, можливо, яєчника).

Профілактика запальних процесів геніталій

Профілактика полягає перш за все в дотриманні особистої гігієни, гігієни статевого життя:

1) виявленні та лікуванні осередків хронічного запалення екстрагенітального походження, перш за все захворювання кишківника;

2) запобіганні небажаної вагітності, переривання якої наносить організмові жінки непоправної шкоди, бо веде до інфікування статевих шляхів, порушення менструальної функції, безплідності;

3) гігієні статевих зносин;

4) раціональній організації праці та побуту з виключенням переохолодження, фізичного чи психічного перенапруження;

5) раціональному харчуванні, що запобігає гіповітамінозу, гіпопротемії.

Гонорея

Збудник гонореї — грамнегативний диплокок, розташований внутрішньоклітинне в сегментоядерних лейкоцитах та клітинах циліндричного епітелію. Мікроб здатний проникати в міжклітинні щілини з утворюванням мікроколоній. Під впливом хіміопрепаратів чи при хронічному перебігу утворюються L- форми гонококів.

Класифікація. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду, в Україні вводиться в практику наступна класифікація гонореї жінок:

гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту без ускладнень;

гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями;

гонорея верхніх відділів сечостатевого тракту і органів малого таза. Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бартолініт, аднексит, пельвіоперитоніт).

Клінічне виділяють гонорею свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру, підгостру, торпідну, а також хронічну (давністю більше 2-х місяців).

Клініка. В більшості випадків захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, часто приймає підгостру, хронічну або персистуючу форми. Симптоми залежать від місця ураження і вкладаються в клінічну картину ендоцервіциту, уретриту, ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту. У жінок навіть при гострому перебігу не виникає помітних больових відчуттів. Характерним є велика кількість вогнищ запалення в місцях локалізації циліндричного епітелію — уретра, цервікальний канал, бартолінієві залози. Зовнішні статеві органи та вагіна у жінок репродуктивного віку, як правило, не уражуються.

Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). Діагноз гонореї встановлюється тільки при лабораторному виявленні гонококів.

Клініко-діагностичні дослідження: виявлення гонококів в досліджуваному матеріалі, забарвленому метиленовим синім, або брильянтовим зеленим, або еозином і метиленовим синім, або за методом Грама.

Культуральні дослідження: виділення та ідентифікація гонококів у культурах(сухе живильне середовище виробництва "Біолік" або КДС-1, ГДС-2, ЦС-199 та ін.) Новими методами діагностики гонореї є молекулярно-біологічні: полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і лігазна ланцюгова реакція (ЛЦР), які бути застосованими для діагностики.

Взяття матеріалу (обов'язково з цервікального каналу, уретри, піхви) бажано яги відразу після менструації. З інших місць (прямої кишки, парауретральних ходів, вестибулярних залоз, горла) матеріал беруть при необхідності. ЕУ вагітних жінок забір матеріалу робиться з тих же осередків, але не Щічи пінцета до цервікального каналу. У дівчаток досліджуються віденця з уретри, піхви, прямої кишки.

Лікування Препаратами вибору для лікування гонореї вважаються цефалоспорини, аміноглікозиди та

фторхінолони. Іноді застосовують пеніцилін та його але все частіше зустрічаються пеніциліностійкі штами

гонокока. Інститут дерматології та венерології АМН України рекомендує наступні схеми:

Таблиця


Препарат

Свіжа, неускладнена

Хронічна, ускладнена (до антибіотиків завжди додається загальна неспецифічна терапія)

Бензилпеніциліну натрієва сіль


1 млн. ОД в/м кожні 4 год 1 добу

1 млн. ОД в/м кожні 3 год. 3 доби

Прокаїн – пеніцилін


6 млн. ОД в/м

3 млн. ОД в/м 1 раз на добу 3 доби

Ампіцилін

1 г в/м кожні 8 год. 1 добу

1 г в/м кожні 8 год. 3 доби

Амоксицилін

0,5 г усередину 3 рази на день 2 дні

0,5 г усередину 3 рази на день 5 днів

Цефтріаксон

1,0 г в/м одноразово

1,0 г в/м 1 раз на добу 5 днів

Спектіноміцин

( тробіцин)



2 —4 г в/м одноразово

2 г 1 раз на добу 5 днів

Гентаміцин

0,04 г в/м кожні 8 год. 3 рази

0,04 г в/м кожні 8 год. 3 рази 5 днів

Ципрофлоксацин

0,5—1,0 г кожні 12 год. 1 день

0,5 г кожні 12 год. 5 днів

Офлоксацин

0,4—0,8 г усередину, через 12год.—0,4г

0,4—0,5 г кожні 12 год. 5 днів

Доксициклін

0,2 г усередину, через 12 год.—0,1 г

0,1 г усередину 2 рази на день 5 днів

Азитроміцин

1—2 г одноразово

0,5 г 1 раз на день 2 дні




Джосаміцин (вільпрофен)

0,5 г усередину 3 рази на добу, 2 дні

0,5 г усеред. 3 рази на добу, 7—10 днів

Кларитроміцин (кладид)

0,5 г усередину, через 12 годин 0,25 г

0,25 г 2 рази на добу, 3—5 днів

Спіраміцин (роваміцин)

6 млн. МО усередину, через 12 год. — 3 млн. МО

3 млн. МО усередину 3 рази на день 5 днів

Бісептол,гросептол

4 табл. по 0,480 г, через 12 год. — 2 таб.

2 табл. по 0,480 г 3 рази на день, 7—10 днів

Вагітні жінки та діти, в яких виявлена гонорея, лікуються за схемами ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані. Дози для дітей визначаються за масою тіла.

Допоміжні методи лікування застосовують при ускладненій, хронічній формах гонореї: імунотерапія (специфічна та неспецифічна), біогенні стимулятори, ферменти, фізіотерапія.

Клініко-лабораторний контроль після лікування гонореї здійснюється через 7—10 днів після закінчення лікування. Повторний контроль через 1 місяць після першого, після чого хвора знімається з диспансерного обліку.



Хламідіоз

Збудник облігатні внутрішньоклітинні бактерії. Основними формами хламідій є елементарні та ретикулярні (ініціальні.) тільця. Елементарні тільця — дозрілі форми бактерії, що проникають в клітини-мішені (циліндричний епітелій урогенітального тракту, фагоцити). Ретикулярні тільця — внутрішньоклітинна форма, що має активний метаболізм, поділяється бінарна та утворює в клітинах мікроколонії, відомі під назвою хламідійні включення. Після розвитку ретикулярні тільця знову перетворюються в форму інфекційних елементарних тілець. Тривалість повного циклу розвитку складає 48—72 години. Можлива внутрішньоклітинна персистенція протягом багатьох років у вигляді ретикулярних тілець.

Класифікація урогенітального хламідіозу згідно з МКХ -10 :

хламідіоз нижніх відділів сечостатевих органів неускладнений;

хламідіоз верхніх відділів сечостатевих органів і органів малого таза. Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бартолініт, аднексит, пельвіоперитоніт).



Клініка. Особливістю клінічного перебігу хламідіозу є відсутність специфічних клінічних проявів та патогномонічних симптомів.

В більшості випадків це захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, як правило, приймає хронічну або персистуючу форми. Характерним є наявність слизових або слизово-гнійних виділень з уретри та цервікального каналу, а також фолікулярних утворень на шийці матки (фолікулярний цервіцит). Висхідні форми хламідіозу перебігають мало- або асимптомно. За наявності симптомів вкладаються в клінічну картину ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту.

Перелік уніфікованих методів дослідження в діагностиці хламідіозу (рекомендованих інструкціями МООЗ).

Клініко-діагностичні дослідження.

1.1. Виявлення морфологічних структур хламідій у досліджуваному матеріалі, забарвленому за методом Романовського—Гімзи.

1.2. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом флюоресціючих антитіл (МФА).

1.2.1. Прямий імунофлюоресцентний метод (ШФ).

1.2.2. Непрямий імунофлюоресцентний метод (НІФ). 1.3. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом імуноферментного аналізу (ІФА).

2. Діагностичне виділення хламідій у культурах клітин.

3. Виявлення хламідійних антитіл імунологічними методами.

3.1. Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ).

3.2. Метод імуноферментного аналізу (ІФА).

4. Молекулярно-біологічний метод.

4.1. Полімерізна ланцюгова реакція (ПЛР).

5. Експрес-методи (за допомогою імунохроматографічних тест-систем Chlamidia Stat Pac assay (USA) ChlamiСheck - 1). Чутливість цих методів набагато нижча.

Взяття матеріалу — зскрібки (обов'язково з цервікального каналу, уретри) бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (носових ходів, кон'юнктиви, глотки) за необхідності. Для виявлення антитіл венепункцією забирають кров в чисту суху пробірку.



Лікування. Препаратами вибору для лікування хламідіозу вважаються антибіотики групи тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів.

Наводяться приблизні схеми лікування, рекомендовані Інститутом дерматології та венерології АМН України:



Тетрацикліни

- Тетрациклін — по 2—2,5 г на добу, 14—21 день. Необхідність приймати препарат 4 рази на добу обмежує його застосування.

- Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — по 0,2—0,3 г на добу,

14—21 день. Внутрішньовенне уведення підвищує ефективність.



Макроліди

- Азитроміцин (сумамед) — в перший день 1,0 г, в наступні дні по 0,25—0,5 г на добу, курсова доза 3,0 г.

- Джозаміцин (вільпрофен) — по 1,2—1,5 г на добу, 7 днів.

- Кларитроміцин (фромілід, клацид) — по 0,5—1,0 г на добу, 10 днів.

- Рокситроміцин (рулід) — 0,3—0,45 г на добу, 10 днів.

- Спіраміцин (роваміцин) — 6—9 млн. МО на добу, 10 днів.

- Мідекаміцин (макропен) — 1,2—1,6 г на добу, 10 днів.

Фторхінолони

- Офлоксацин (офлаксин, таривід, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) — по 0,2—0,5 г усередину або внутрішньовенне 2 рази на добу, 10—14 днів.

- Норфлоксацин (ноліцин, уробацид) — 0,8 г на добу, 5—8 тижнів при

хронічних аднекситах.



Антибіотики інших груп

- Кліндаміцин (далацин) — по 0,6 г 3 рази на добу усередину або внутрішньом'язеві, внутрішньовенні ін'єкції, 10—14 днів.

- Терапія включає також підготовку імунної системи, фізіотерапевтичне та місцеве лікування, боротьбу із супровідними захворюваннями, конгестивними явищами. За наявності персистуючої інфекції може бути призначена пульс-терапія (декілька циклів з перервою) з обов'язковою індивідуальною (залежно від стану імунної системи) імунотерапією.

- Контроль після лікування рекомендований не раніше ніж через 3 тижні після завершення лікування (після менструації) із застосуванням методів виявлення антитіл та антигенів.



Мікоплазмоз, уреаплазмоз

Згідно з сучасною класифікацією, родина поділяється на два роди: рід Мусорlasma, який включає 100 видів, та рід Ureaplasma, який включає 3 види. Людина є природним хазяїном багатьох видів. До теперішнього часу встановлено 4 види патогенних мікроорганізмів цієї родини, з них 3 є збудниками урогенітальний інфекцій: М. hominius М. genitalium V. Urealiticum

Широке розповсюдження урогенітальних мікоплазм та їх часте виявлення у практично здорових жінок затрудняє вирішення питання про роль цих мікроорганізмів в етіології запальних захворювань урогенітального тракту. На теперішній час показана роль мікоплазм в розвитку запальних захворювань урогенітального тракту полімікробної етіології. Питання про значення мікоплазм як монозбудників подібних патологічних процесів до кінця не вирішено. Більшість дослідників вважають мікоплазм умовно-патогенними мікробами.

Клініка. Запальне захворювання урогенітального тракту, при якому виявлені мікоплазми, не має патогномонічних симптомів. Захворювання вкладається в клінічну картину вагініту, ендоцервіциту, уретриту, ендометриту. Мікоплазми часто виявляються при спонтанних абортах, передчасних пологах, внутрішньоутробному інфікуванні плода.

Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями

МООЗ:


1. Культуральні дослідження.

1.1. Виявлення мікоплазм в рідких живильних середовищах.

1.2. Виявлення мікоплазм в твердих живильних середовищах.

В інших джерелах рекомендовані також методи імунофлуорисценції, імуноферментний аналіз, полімеразна ланцюгова реакція.



Лікування. Критеріями призначення етіологічної терапії при виявленні мікоплазм є: клінічні прояви запальних процесів урогенітального тракту;

ступень ризику інвазивних втручань (перед абортами, введенням ВМС і т.ін.);

обтяжений акушерський анамнез (звичний аборт, загроза аборту, післяпологовий ендометрит); безпліддя, коли, крім мікоплазменої інфекції, інших причин не виявлено. Ефективними відносно мікоплазм, уреаплазм є антибіотики тих самих груп, що при хламідіозі: тетрацикліни, макроліди, фторхінолони. Курс лікування 7—10 днів. У вагітних застосовують тільки еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на добу, 7—10 днів).

Контрольне обстеження виконується через 2—3 тижні після закінчення Курсу протимікробної терапії.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка