Малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта



Сторінка1/2
Дата конвертації17.11.2018
Розмір0.84 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2


АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А. П. РОМОДАНОВА


ХИЖНЯК МИХАЙЛО ВІТАЛІЙОВИЧ
УДК 616.721.1:617.559:616–001.35–089

Малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта

14.01.05 — нейрохірургія


Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України



Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, науковий керівник відділення спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії, керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, Головний нейрохірург МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії
доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії


Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м.Одеса.
Захист відбудеться „15” березня 2006 р. о 12 годі на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (04050 м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано „14” лютого 2006 року
Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Чеботарьова Л.Л.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дискогенні нейрокомпресійні синдроми у поперековому відділі хребта складають до 70% структури всіх неврологічних захворювань (DATTA, 1991). На дискогенні нейрокомпресійні синдроми у поперековому відділі припадає приблизно 72% днів тимчасової непрацездатності в амбулаторно-поліклінічній мережі та до 48% — у неврологічних стаціонарах (Е.И. Гусев, 2000). Прямі та непрямі економічні втрати суспільства, пов’язані з проблемою діагностики та лікування дискогенних компресійних синдромів поперекового відділу хребта, визначають соціальну значимість цієї воістину величезної проблеми людства (F. Abel, 1998).

Проблемі хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня присвячені зусилля спеціалістів-вертебрологів та їх численні публікації протягом більше 70 років. Наприкінці минулого сторіччя, завдяки науково-технічному прогресу, з’явилися широкі можливості для розробки нових хірургічних технологій у вертебрології, спрямованих на зменшення хірургічної травми (P. Ascher, 1991). Це сприяло виникненню нового напрямку в хірургії дискогенних нейрокомпресійних синдромів — малоінвазивної хірургії. На теперішній час малоінвазивні втручання при дискогенних нейрокомпресійних синдромах представлені трьома основними технологіями: пункційні методи, ендоскопічні, мікрохірургічні. Впровадження широкого спектру малоінвазивних втручань протягом останніх 10 років значно покращило результати хірургічного лікування і знизило кількість рецидивів гриж міжхребцевих дисків до 7–10% (P. Kambin, 1998).

Сучасна концепція малоінвазивної хірургії базується на принципах “раціональної достатності” у виборі того чи іншого методу хірургічного втручання (Е.Г. Педаченко та співавт., 2000). Вітчизняні та закордонні джерела (Х.А. Мусалатов та співавт., 1998; Н. Mayer, 2000) свідчать що на даний час не існує єдиного безальтернативного методу хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта, який би відповідав сучасним вимогам. Повідомлення відносно впровадження різних малоінвазивних методик при даній патології нечисленні, базуються на невеликому клінічному матеріалі, що не дає можливості чітко визначити покази до застосування відповідних хірургічних методик (С.В. Бровкин, 1994; Ю.А.Замулин, 1998; Х.А. Мусалатов, 1998; Y. Nishijima, 2000). Літературні джерела (P. Ascher, 1991; D. Choy, 1995; T. Dangaria, 1998; J. Hellinger, 1999) свідчать, зокрема, про відсутність єдиного погляду на параметри використання лазерної енергії при застосуванні пункційних (позаканальних) методик. Взагалі відсутні повідомлення про можливості впровадження лазерних технологій при виконанні внутрішньоканальних мікродискектомій.

Враховуючи вищенаведені дані, можна зробити висновок, що існує нагальна потреба в узагальненні досвіду використання різних хірургічних методик, розробці науково обгрунтованих принципів та положень малоінвазивної хірургії дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта на основі клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта.



Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертаційної роботи є індивідуальними фрагментами планових та пошукових тем Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України з 1998–2003 рр. за №№ держреєстрації 0101U000582, 0198U001339.

Мета дослідження. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити нові високоефективні малоінвазивні хірургічні технології лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку біомеханічних змін на рівні хребцево-рухового сегменту після застосування різних хірургічних втручань при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі.

2. Вивчити морфологічні та біохімічні зміни, які відбуваються у міжхребцевому диску, під впливом різних доз лазерного навантаження.

3.Розробити оптимальні сумарні дози лазерного навантаження в різних вікових групах у залежності від ступеня дегідратації міжхребцевого диска з метою профілактики ускладнень, що виникають на тлі надлишкового лазерного навантаження.

4.Уточнити покази та протипокази, удосконалити техніку проведення мініінвазивних операцій при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі.

5. На основі порівняльного аналізу найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування розробити математичну модель оцінки показів до застосування різних хірургічних методик при дискогенних нейрокомпресійних синдромах.

6. Оцінити можливості та визначити перспективи застосування лазерних технологій при внутрішньоканальних мікрохірургічних доступах порівняно зі стандартною мікродискектомією.

7. Розробити методи лікування та хірургічної профілактики при багаторівневих нейрокомпресійних синдромах попереково-крижового рівня.

8.Дослідити ефективність хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня у хворих різних вікових груп та створити комп'ютерну програму для оптимізації вибору методу хірургічного лікування.

Обєкт дослідження: дискогенні нейрокомпресійні синдроми.

Предмет дослідження: малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового відділу на основі науково обґрунтованого диференційованого застосування пункційних, ендоскопічних і мікрохірургічних методик.

Методи дослідження: Клінічні та нейровізуалізаційні методи обстеження поперекового відділу хребта із застосуванням спондилографії, у тому числі, з функціональними пробами, що дозволяє вивчити біомеханіку хребцево-рухового сегменту (ХРС) методом системного комп'ютерного рентгенометричного аналізу; магнітно-резонансна томографія (МРТ), у тому числі, в режимі мієлографії; комп'ютерна томографія; електронейроміографія; інтраопераційна кондуктометрія для визначення оптимального лазерного навантаження, статистична обробка найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування на основі математичної моделі.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені і деталізовані сучасні принципи диференційованого хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі з використанням пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних методик.

Вперше на розробленій морфологічній моделі міжхребцевого диска доведено доцільність застосування лазерного випромінювання при грижах міжхребцевих дисків та визначена індивідуальні дози лазерного навантаження.

Вперше запропоновано метод системного комп’ютерного аналізу спондилограм з метою оцінки біомеханіки хребцево-рухового сегменту на рівні проведеної операції.

Вперше розроблена та впроваджена методика інтраопераційної кондуктометрії при проведенні пункційної лазерної нуклеотомії, що дозволяє оптимізувати лазерне навантаження з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

Вперше запропонована та науково обгрунтована методика хірургічної профілактики подальших грижеутворень у хворих з множинними грижами міжхребцевих дисків.

Науково обґрунтовано методологію диференційованого підбору типу операцій з урахуванням індивідуальних особливостей хворих, розроблено комп'ютерну програму для вибору оптимального методу хірургічного лікування.



Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень запропоновано диференційоване використання малоінвазивних методик хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта.

Оптимізовані покази, протипокази до різних методів хірургічного втручання в залежності від клініко-неврологічних проявів та структурних особливостей міжхребцевих дисків, з урахуванням віку хворих.

Запропоновані та впроваджені нові методики хірургічного лікування при дискогенних нейрокомпресійних синдромах поперекового відділу хребта: ендоскопічна вакум-екстракція, мікродискектомія із застосуванням лазера та відеоендоскопічної асистенції.

Вперше розроблені та впроваджені методи інтраопераційного контролю малоінвазивних втручань, зокрема, методики кондуктометрії для визначення оптимального лазерного навантаження при проведенні пункційної лазерної нуклеотомії, що сприяє безпечному та ефективному її використанні.

Диференційоване використання пункційних лазерних, ендоскопічних та мікрохірургічних втручань дозволило підвищити ефективність хірургічного лікування у хворих молодого та зрілого віку з 84% до 94%.

Результати наукових досліджень, методи діагностики та хірургічного лікування впроваджені в практичну діяльність відділення спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, включені до курсу лекцій на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.



Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора, в якому проведено аналіз результатів хірургічного лікування 3526 пацієнтів з дискогенними нейрокомпресійними синдромами попереково-крижового рівня, які були оперовані в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України у 1996–2004 рр. З них 543 хірургічні втручання виконані автором особисто. Автором запропонована хірургічна класифікація в залежності від виду доступу, розроблена клінічна класифікація груп хворих за домінуючими неврологічними проявами, запропонована методика комп'ютерного системного аналізу спондилограм поперекового відділу хребта для оцінки біомеханіки оперованого хребцево-рухового сегменту. Разом з науковим консультантом, член-кореспондентом АМН України, професором Педаченком Є.Г. були впроваджені та удосконалені малоінвазивні методики хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі. Сумісно із інститутом Спецавтоматики НАН України був розроблений інтраопераційний кондуктометричний контроль сумарного лазерного навантаження при проведені хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів методом пункційної лазерної нуклеотомії. Проведено аналіз клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень міжхребцевого диску. На підставі аналізу результатів хірургічного лікування за різними методиками розроблено математичну модель та створено комп'ютерну програму для оптимізації вибору методу хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на: Науково-практичній конференції нейрохірургів України (Слав’яногорськ, 1997), Міжнародному конгресі мініінвазивної нейрохірургії (Париж, 1997), ІІ з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), ІІ з'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998), VI Російсько-японському міжнародному медичному симпозіумі (Хабаровськ, 1998), конгресі Молдавської асоціації нейрохірургів (Кишинів, 1998), XI Європейському конгресі нейрохірургів (Данія, 1999), I Всесвітньому конгресі з спінальної хірургії (Берлін, 2000), II азіатському конгресі нейрохірургів (Нагоя, 2000), I всесвітньому конгресі по мініінвазивній спінальній хірургії (США, 2000), VI міжнародній конференції по неврології, нейрохірургії (Санкт-Петербург, 2002), Українській республіканській конференції нейрохірургів (Житомир, Дениші, 2002), III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), Міжнародній конференції травматологів, неврологів, нейрохірургів (Харків, 2004), Міжнародній конференції неврологів, нейрохірургів (Одеса, 2005).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України разом з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, членів Української асоціації нейрохірургів 25 листопада 2005 р., протокол №17.



Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових друкованих працях, з них 20 статей в фахових виданнях, 1 патент на винахід, 15 тез доповідей на з'їздах та конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, висновків, підсумку, списку використаних джерел. Об’єм дисертації становить 313 сторінок. Робота ілюстрована 80 рисунками, 78 таблицями. Список використаних джерел містить 388 джерел, з яких 147 кирилицею, 241 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на результатах клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень.

Характеристика клінічного матеріалу. У роботі подано аналіз архівних матеріалів Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за 1952–1995 рр. — 3428 спостережень, власних спостережень за 1996–2004 рр. — у 3526 оперованих хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта.

За термінами спостережень хворі були розподілені на 2 групи:

1. Домікрохірургічний період — з 1952 по 1995 рр., коли використовувалися традиційні хірургічні втручання.

2. Мікрохірургічний період — з 1996 по 2004 рр., коли при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі хребта у хворих різних вікових груп застосовувалися мініінвазивні втручання за сучасними пункційними, ендоскопічними та мікрохірургічними технологіями (табл.1; рис. 1).

В контрольну групу включено 735 спостережень у пацієнтів, які в силу тих чи інших обставин були оперовані з використанням немікрохірургічних методик: ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія.

В основну групу — 2791 спостереження — увійшли пацієнти, які були оперовані мікрохірургічними методиками, у тому числі розробленими та впровадженими в клініці спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України.

Таблиця 1

Порівняльні показники оперативної активності

в домікрохірургічний період

Терміни спостереженьКількість оперованих хворихАбсолютна%1952–1962 рр.802,31963–1973 рр.73121,321974–1984 рр.86725,291985–1995 рр.175051,05Усього:3428100

Примітка. Тенденція росту кількості оперативних втручань по роках (Р<0,01).

*

Рис. 1. Порівняльні показники оперативної активності у первинно оперованих хворих по десятиріччях.

Примітки: 1. * — вірогідність розходження між 1-м і 2-м десятиріччями (Р<0,05);

2. ** — вірогідність розходження між 3-м і 4-м десятиріччями (Р<0,01).


Усі нейрохірургічні втручання у хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами (ДНС) ми розділили залежно від хірургічного доступу на 3 типи: 1) внутрішньоканальні; 2) позаканальні; 3) комбіновані
(табл. 2).

Таблиця 2



Кількісні показники оперативних втручань залежно від виду доступу

Хірургічні доступиКількість оперованих хворихКонтрольна групаОсновна групаПозаканальні–696Внутрішньоканальні7351522Комбіновані–573Усього:7352791

До внутрішньоканальних методів віднесені оперативні втручання, які проведені заднім доступом, де підхід до ураженого диска здійснювався безпосередньо через спинномозковий канал. Крім відомих методів, нами також була запропонована та впроваджена методика мікродискектомії із застосуванням неодимового лазеру. На цю хірургічну технологію отримано патент “Спосіб хірургічного лікування дискогенних радикулітів” (Патент України №35786А)

До позаканальних методів хірургічного лікування віднесені оперативні втручання, які засновані на пункції ураженого диска задньо-боковим доступом і не потребують доступу у спинномозковий канал. Основними хірургічними методиками цього типу втручань є пункційна лазерна нуклеотомія (ПЛН) та ендоскопічна портальна нуклеотомія (ЕПН).

Комбіновані оперативні втручання базуються на використанні різних хірургічних методик в процесі проведення однієї операції у хворих з багаторівневими ураженнями.

Методи діагностики та обстеження хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта. При виборі методу хірургічного лікування нами були враховані: ступінь виразності болю (у балах); наявність нейрокомпресійного синдрому; тривалість захворювання; вік пацієнта; структурні та функціональні зміни: дані КТ, рентгенометричні показники спондилограм, МРТ з можливістю встановлення розмірів грижі, її виду та рівнів ураження, дані електронейроміографії з оцінкою функції корінців.

З метою оцінки біомеханіки оперованого ХРС у 89 хворих після застосування малоінвазивних хірургічних втручань, проведено дослідження за розробленою нами програмою системного комп'ютерного аналізу. Для об'єктивізації змін в ураженому ХРС, оцінки анатомічної форми та втраченої функції сегмента при дискогенних нейрокомпресійних синдромах застосовували модифікований спосіб рентгенометричного аналізу, запропонований К.Я Оглезнєвим, І.І.Каган, Л.І.Левошко (1993).

Рентгенологічний вимір амплітуди рухів у ХРС проводили за функціональними спондилограмами, які були виконані нами на електронно-оптичному перетворювачі в операційній. В подальшому за допомогою відеоносіїв спондилограми були введені в персональний комп'ютер. Результати проведення системного комп'ютерного аналізу — співставлення основних даних рентгенограм хребта до та після хірургічних втручань — відображали у таблицях та графіках. Проведений комп'ютерний системний аналіз рентгенограм хребта дозволив зробити висновок про те, що сучасні мікрохірургічні методики не призводять до порушення біомеханіки оперованого сегменту, що принципово відрізняє їх від хірургічних втручань, які виконувалися раніше.

На підставі даних клініко-неврологічного обстеження усі хворі основної групи були розподілені на 3 клінічні групи: 1 (підгрупи 1а, 1б), 2 (підгрупи 2а, 2б), 3 (підгрупи 3а, 3б, 3в).

1а підгрупа — хворі з рефлекторними люмбалгічними синдромами;

1б підгрупа — хворі з рефлекторними люмбалгічними синдромами та іритативними корінцевими порушеннями, що виявлялися під час статичного навантаження;

2а підгрупа — хворі з люмбалгією та вираженою корінцевою симптоматикою без симптомів "випадіння" .

2б підгрупа — хворі з помірною люмбалгією та грубою компресійною радикулопатією, що супроводжується симптомами "випадіння" функції корінця;

3а підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу, де переважає люмбалгія.

3б підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, де переважає корінцева симптоматика.

3в підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу, де визначаються в однаковій мірі люмбалгія та радикулопатія.

Зроблено статистичну обробку отриманих результатів на підставі дерев класифікації (STATISTIKA 5.5’99 EDITION. COPYRIGHT 1984–1999 BY STATSOFT.INC.). Цей метод дозволяє визначити приналежність спостережень або об'єктів до того чи іншого класу категоріальної залежної перемінної від відповідних значень однієї або декількох предикторних перемінних.

Всі хворі були оперовані з диференційованим використанням різних методик за індивідуальними показами.

Порівняльну оцінку ефективності методів хірургічного лікування проведено за допомогою розробленої математичної моделі на основі найближчих та віддалених результатів в трьох основних клінічних групах. За результатами проведеного аналізу створено комп'ютерну діагностичну програму для оптимального вибору методу хірургічного лікування.



На розробленій нами моделі, яка складається з блоку-препарату аутопсійного матеріалу ділянки хребетного стовпа, що включає два суміжні хребці разом з міжхребцевим диском та зв'язковим апаратом проведено дослідження біохімічних та морфологічних змін. Використано 10 аутопсійних блок-препаратів.

1. Біохімічні дослідження білкового складу тканини міжхребцевих дисків проведені за допомогою методу електрофорезу без лазерного впливу, а також в умовах впливу на цю тканину лазерним променем з різною дозою навантаження. Визначення активності кислої та лужної фосфатаз здійснювали за кількістю вивільненого фосфату після інкубації з субстратом; визначення вмісту сульфгідрильних груп проводили за методом Елмана.

2. Гістологічні дослідження. Для вивчення особливостей будови міжхребцевого диску застосовували загальнооглядові та спеціальні методики на світлооптичному рівні та морфометрію. Гістологічні зрізи були забарвлені за загальноприйнятими оглядовими методами (гематоксилін-еозин, гематоксилін-пікрофуксин) та спеціальними: імпрегнація за Гоморі, забарвлення за Більшовським (колагенові волокна). Морфометричні дослідження проводили з обробкою серійних зрізів на системі аналізу зображень IBAS – 2000 (Фірма „OPTON”, Німеччина) з відповідним програмним забезпеченням.

3. Метод термокондуктометрії. Нами разом з інститутом Спецавтоматики НАН України розроблена та впроваджена в практику оригінальна методика кондуктометричних вимірів, яка заснована на досліджені електроопору в тканині ураженого міжхребцевого диску. Набір обов’язкових інструментів та приладів, які використовуються при лазерних пункційних операціях з приводу гриж міжхребцевих дисків, доповнювали ультрамініатюрною системою спеціальних датчиків та електродів з виводом на реєструючий пристрій. Цей метод дозволяє контролювати активну регуляцію та реєструвати основні фізичні та електрохімічні процеси, які відбуваються у драглистому ядрі в процесі проведення хірургічної операції. У залежності від ступеню гідрофільності “мішені” (грижі диску), об’єктивних показників температурних реакцій та електричного опору тканини диску на перемінному та постійному струмі за допомогою реєструючого пристрою введеного через просвіт голки, ми отримували інформацію про досягнення оптимальної дози лазерного навантаження. Таким чином, з’явилась можливість уникнути використання збиткового лазерного навантаження з негативними побічними діями.


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка