Кафедра акушерства І гінекології №1



Скачати 449.26 Kb.
Сторінка1/2
Дата конвертації25.10.2017
Розмір449.26 Kb.
ТипМетодичні рекомендації
  1   2


Вінницький національний медичний університет ім.. М.І. Пирогова

Завідувач кафедри

акушерства та гінекології № 2

_________ д.м.н., проф. О.В. Булавенко

„ 30 ” серпня 2013 року
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль 2.

Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

Змістовий модуль 3


Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

Тема заняття


Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при вагітності. Прееклампсія. Еклампсія.

(перше і друге заняття)

Курс


5


Факультет

медичний

Автор

к.мед.н. доцент Балабуєва С.В.

Вінниця - 2013


I. Науково-методичне обгрунтування теми

Актуальність проблеми обумовлена високою частотою гестозів, рівнем материнської і перинатальної захворюваності і смертності, відсутністю єдиної точки зору на патогенез, лікування і профілактику цієї грізної акушерської патології. Частота гестозів за останні роки не має тенденції до зниження і складає в середньому до 10% від числа всіх пологів. Більше того, в останні роки є тенденція до збільшення частоти тяжких форм гестозів.


II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати'.



  1. сучасні погляди на етіологію та патогенез гестозів вагітних;

  2. класифікацію ранніх гестозів;

  3. клініку ранніх гестозів;

  4. методи ранньої діагностики гестозів;

  5. основні принципи і методи лікування ранніх гестозів;

  6. профілактику ускладнень та реабілітацію;

  7. принципи диспансерного нагляду за вагітними.

У результаті проведеного заняття студент повинен вміти:

  1. виявляти групи підвищеного ризику розвитку гестозу;

  2. проводити діагностику ранніх гестозів;

  3. об'єктивно оцінювати складність гестозу, знати і володіти простими
    скринінговими методами допоміжного обстеження;

  4. призначити додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх;

  5. уміти скласти план індивідуального обстеження і лікування;

  6. проводити профілактику ускладнень та реабілітацію їх.


III. Вихідні та базисні знання

  1. Діагностика вагітності в ранні строки (можливі, сумнівні та достовірні ознаки вагітності).

  1. Вміти збирати анамнез.

  2. Проведення загального і спеціального огляду вагітної.

  3. Визначення строку вагітності і передбачуваних пологів, маси плода.

  1. Аналіз лабораторних та інструментальних досліджень, основних показників гомеостазу.

  1. Механізми центральної і місцевої регуляції гемодинаміки.

  1. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, ліпідного, білкового обмінів, кислотно-лужного стану.


IV. Зміст навчального матеріалу

Ранні гестози вагітних проявляються у вигляді форм, що часто зустрічаються (блювота вагітних і супутній птіалізм), і рідкісних форм (дер­матоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).

Блювота вагітних являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти — один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспептичні, мо­торні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. За ступенем важкості розрізняють легку (до 5 разів на добу), середню (від 5 до 10 разів) і важку (більше 10 разів на добу) блювоту вагітних. Слід відмітити, що у 50 % вагітних в ранніх строках відмічається "ранкова блювота", яка не має токсич­ного характеру і не потребує медикаментозної корекції. При визначенні тяж­кості захворювання визначають частоту блювоти, загальний стан хворої, кри­ву маси тіла, температуру, ступень обезводнення, пульс, артеріальний тиск, питому вагу сечі, діурез, наявність ацетонурії, картину крові та ін.

При легкому ступені блювоти нормалізація режиму вагітної жінки дозво­ляє уникнути госпіталізації в стаціонар. Рекомендується корекція харчового раціону (дробне — 5—6 разів на добу — харчування, рясне пиття, "суха дієта" — круті яйця, піджарений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

Госпіталізація показана при блювоті вагітних середнього і тяжкого спу-пенів. За наявності показань до медикаментозного лікування на тлі нейролеп-

тичних і протиблювотних засобів проводиться відповідна корекція обезвожу-вання, порушеного електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін. Оцінка ступеню тяжкості блювоти вагітних включає в себе клінічні прояви і результати лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту, салівація, нудота, блювота та її інтенсивність, частота пульсу, систолічний артеріальний тиск, утримання від їжі, зниження ваги тіла, сухість шкіри, величина діурезу, наявність ацето­ну в сечі, жовтяничність склер та шкіри, субфебрильна температура.

Лікарські засоби вводяться тільки парентерально, до появи стійкої здат­ності затримувати їжу. Найбільш поширеними нейролептичними і проти-блювотними препаратами є аміназін (1 мл 2,5% розчину 1—2 рази на добу внутрішньом'язево або внутрішньовенно крапельне), дроперидол (0,5—1 мл 0,25% розчину 1—3 рази на добу внутрішньом'язево). Інфузійна терапія включає в себе полікомпонентні лікарскі суміші (5% розчин глюкози — 400,0 мл, фізіологічний розчин кухонної солі, 100 мг нікотинової кислоти, 100 мг тіаміну, 50 мг рибофлавіну, 50 мг піридоксину, 300 мг аскорбінової кислоти). Ці лікарські суміші вводять через 2—3 дні. В перервах між ними щоденно призначають внутрішньовенно ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчи­ну) разом з вітаміном С (2—4 мл 5% розчину).

Одним з ефективних засобів, що застосовується при блювоті вагітних, є церукал, крім того, цей препарат є регулятором функції шлунково-кишкового тракту, вводиться внутрішньом'язево або внутрішньовенно по 10—20 мг (1—2 ампули) на добу. Проти блювоти діє і етаперазин по 2 мг З—4 рази на добу. Рекомендується включати в комплекс лікування альфа-токоферол (віт. Є) у вигляді 30% олійного розчину по 1,0 мл внутрішньом'язево впродовж 3—6 днів.

Як засіб зменшення або усунення зневоднення і інтоксикації вагітних за­стосовують солеві і розчини амінокислот "Аміносоль", "Дисоль" та інші. Кількість розчину повинна співпадати з об'ємом рідини, втраченої з блювот­ними масами і сечею. Терапію продовжують до стійкого покращання самопо­чуття, припинення блювоти, підвищення маси тіла. Як правило, частота блю­воти зменшується вже на 2—3 день лікування. Після припинення блювоти медикаментозну терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають ще на 2—3 доби в стаціонарі, повністю припинивши лікування.

Поряд з фармакологічними методами лікування застосовують і інші не­традиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна електро-аналгезія, гомеопатична терапія та інші.

У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від лікування протягом 7— 10 днів, загрозливі стани життю матері: стійка тахікардія, гарячкові стани, прогресуюча протеїнурія і циліндрурія, наявність жовтяниці та ацетону в сечі.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок з ризиком щодо розвитку раннього гестозу, їх оздоровлення, лікування супут­ньої патології, рання постановка на облік по вагітності.


V. План організації заняття

Організаційний момент

2 % навчального часу

Мотивація теми

3 % " "

Контроль вихідного рівня знань

20 % " "

Самостійна робота студентів під контролем викладача

35 % " "

Контроль остаточного рівня знань

20 % " "

Оцінка знань студентів

15 % " "

Узагальнення викладача, завдання додому

5 % " "


VI. Основні етапи заняття

  1. Підготовчий етап — мотивація теми, контроль базового і основного рівня знань, видача завдання для самостійної роботи.

  2. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача: робота з навчальною літературою при низькому рівні базових знань і навчальними посібниками.

Читання лабораторних аналізів, клінічна інтерпретація результатів лабо­раторних досліджень.

Курація вагітних з гестозом.

Самостійне розв'язання ситуаційних задач і їх складання.

Призначення лікування у зв'язку з ступенем тяжкості гестозу.

Визначення показників і часу для дострокового переривання вагітності, вибір методу переривання.

Аргументація плану і прогнозу вагітності. Призначення рекомендацій при виписуванні вагітної.

3. Заключний етап — контроль кінцевого рівня знань, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, завдання додому.

VIII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, гінекологічне відділення, реанімація, мала операційна, учбові кімнати.

Оснащення: таблиці, слайди, дані лабораторних досліджень, історії хво­роб вагітних з раннім гестозом, набір інструментів для переривання вагіт­ності.

Контрольні запитання та завдання

1. Сучасні погляди на етіологію та патогенез ранніх гестозів вагітних.



  1. Назвіть та обгрунтуйте групи вагітних за ризиком розвитку гестозів.

  1. Класифікація гестозів вагітних (з переліком форм та ступенів тяжкості захворювання).

  2. Опишіть патогенез та клініку блювання вагітних. Обгрунтуйте тактику обстеження вагітних.

  3. Назвіть головні принципи лікування блювання вагітних та препарати, які використовуються при цій патології. Випишіть рецепти препаратів.

  4. Обгрунтуйте тактику ведення вагітних при блюванні різного ступеня тяжкості.

  5. Назвіть показання для дострокового переривання вагітності при ранніх гестозах.

  1. Клініка, обстеження та лікування хореї вагітних.

  2. Клініка, обстеження та лікування тетанії вагітних.

  1. Клініка, обстеження та лікування гострої жовтої дистрофії печінки вагітних.

  1. Клініка, обстеження та лікування дерматозів вагітних.

  2. Назвіть заходи щодо профілактики ранніх гестозів вагітних.

Ситуаційні задачі

№1. Вагітна 27 років поступила до відділення у строк 9—10 тижнів вагітності із скаргами на блювання протягом доби (до 10—12 разів).

При об'єктивному обстеженні: шкіра суха, пульс 110/120 уд/хв, АТ 90/60 мл рт.ст., з рота пахне ацетоном, жінка виснажена, неспокійна, язик сухий з білуватим нашаруванням, тахіпное (до ЗО дихальних рухів ха хвили­ну), зменшення виділення сечі. Поставте діагноз, складіть план обстеження та лікування.

№2. Вагітна 20 років, строк вагітності 8 тижнів. Турбують нудота та блю­вота 4—7 разів на добу. Вага зменшилась на 5 кг. В стаціонарі відчула дея-ке,поліпшення стану. Поставте діагноз, призначте лікування.

№3. Вагітна 25 років доставлена каретою швидкої допомоги на ношах. Вагітність третя, строк 8 тижнів. Дві перші вагітності перервані у зв'язку з раннім гестозом тяжкого ступеня. Вагітність бажана. Жінка виснажена, шкіра суха, з рота пахне ацетоном. Блювота 20 разів на добу, їжу не приймає. Не обстежена, лікування не приймала. Поставте діагноз. Призначте лікування.
Завдання для самостійної роботи


  1. Робота з навчальноюою літературою і навчальними посібниками.

  2. Курація хворих з ціллю набуття практичних навичок.

  3. Інтерпретація лабораторних досліджень.

  1. Призначення лікування. Складання плану спостереження вагітних з раннім гестозом.

  1. Самостійне розв'язання ситуаційних задач.

  2. Самостійне складання ситуаційних задач.


Завдання для позааудиторноїроботи

Підготовка рефератів з проблеми ранніх гестозів:



  1. Сучасні погляди на патогенез гестозів.

  2. Діагностика та лікування тяжких ступенів блювоти вагітних.

  3. Рідкісні форми ранніх гестозів вагітних. Діагностика, лікування.

  4. Принципи диспансерного нагляду за вагітними.

  5. Роль жіночої консультації в профілактиці і ранній діагностиці гестозів.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА



  1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т, Акушерство. — К., 2000.

  2. Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова АЖ Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. — М., 2001.


ПІЗНІ ГЕСТОЗИ

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської та перинатальної смертності.

Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%. Існує очевидна тенденція до збільшення частоти важ­ких форм гестозів, що визначають структуру материнської смертності. В структурі материнської смертності вони посідають 3—4 місця.

Пізні гестози відіграють також значну роль і в структурі перинатальної смертності. Порівняно з перинатальною смертністю в цілому в Україні (14,8—16,5%) при гестозах вона становить, за даними різних авторів, від 32 до 52%.

Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що, не­зважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, в багатьох випадках жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного персоналу не тільки акушерсько-гінекологічного підрозділів, а й дільничної терапевтичної мережі, станцій швидкої та невідкладної допомоги тощо. Отже, знання про­блем гестозів необхідно лікареві будь-якої спеціальності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

класифікацію пізніх гестозів;


  1. патогенез пізніх гестозів;

  2. клініку пізніх гестозів;

  3. методи оцінки тяжкості пізніх гестозів;

  1. методи ранньої діагностики доклінічних форм пізніх гестозів - прегестозів;

  1. принципи лікарської тактики у разі пізніх гестозів;

  2. ускладнення пізніх гестозів, їхню профілактику.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

  1. своєчасно виявляти групу ризику щодо виникнення гестозу;

  2. проводити діагностику прегестозу;

  3. проводити діагностику пізніх гестозів;

  4. визначити ступінь тяжкості пізніх гестозів;

  5. призначати лікування хворим з пізніми гестозами;

  6. надати першу лікарську допомогу хворим з важкими формами пізніх гестозів;

  7. проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли пізній гестоз.

III. Вихідні та базові знання

  1. Діагностика вагітності при пізніх строках.

  2. Оцінка стану плода.

  3. Механізми центральної та місцевої регуляції гемодинаміки, включаючи судинні, внутрішньо- та зовнішньосудинні чинники, характеристику мікроциркуляції та механізми розвитку набрякового синдрому, види і ступені коагулопатій, ДВЗ-синдром.

  4. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, жирового, білкового обмінів, кислотно-лужного стану.

IV. Зміст навчального матеріалу

Пізні гестози вагітних (ПГВ) є симптомокомплексом поліорганної та полісистемної недостатності, що виникає під час вагітності.

Гестоз не є самостійним захворюванням, це клінічний прояв неспромож­ності адаптаційних механізмів материнського організму адекватно забезпечи­ти потреби плода, що розвивається. Реалізується ця неспроможність через різноманітний ступінь виразності перфузійно-дифузійної недостатності в сис­темі мати — плацента — плід.

Етіопатогенез пізнього гестозу

Нараховується близько ЗО різноманітних теорій. Серед причин пізніх гес­тозів, особливо тяжких форм, провідне місце належить екстрагенітальній па­тології, аутоімунним порушенням, ендокринним захворюванням.

Велика кількість різних теорій патогенезу пізнього гестозу говорить про те, що жодна із них не описує його повністю.

Важлива роль у походженні гестозу належить:


  1. недостатності спіральних артеріол матки, яка спричиняє порушення
    плацентарного кровообігу;

  2. дисфункції ендотелію судин, пов'язаної з аутоімунним порушенням,
    що викликані вагітністю.

Основи захворювання закладаються на ранніх строках вагітності (в І три­местрі).

Завдяки імунологічним і генетичним факторам у цих вагітних на момент імплантації спостерігається понижена інвазивна здатність трофобласту або процес інвазії захоплює спіральні артеріоли нерівномірно, що веде до відсутності трансформації (диселастозу) м'язового шару спіральних артеріол міометрія і збереження адренергічної іннервації. У результаті цього спіральні артеріоли зберігають морфологію невагітних. Збережені ендотеліальні і глад-ком'язові елементи судин стають мішенню для дії медіаторів, що циркулю­ють в крові. Все це веде до спазму і зниження міжворсинкового кровотоку, пошкодження ендотелію з порушенням його тромборезистентних і вазоак-тивних властивостей і виділенням медіаторів (ендотелій — ендотеліальний скорочуючий фактор, тромбоксан, серотонін, катехоламіни), що відіграють основну роль в регуляції гемостазу і судинного тонусу.

Паралельно з цими змінами виникає порушення синтезу і дисбаланс про-станоїдів материнського і плодового походження (простагландини класу Е і Р простациклін, тромбоксан і ін.)

Субстратом для утворення простаноїдів є поліненасичені жирні кислоти фосфоліпідних мембран клітин і арахідонова кислота.

Простаноїди забезпечують динамічну рівновагу у системі гомеостазу, а також викликають необхідні зміни в організмі жінки під час вагітності.

Недостатня продукція простацикліну, ендотеліально релаксуючого фак­тору — оксиду азоту (N0), простагландинів Е або гіперпродукція тромбокса-ну, ендотеліну і простагландинів Р — супроводжується генералізованим су­динним спазмом, що призводить до відсутності зниження ЗПСО, зменшення серцевого викиду, зниження кровотоку і клубочкової фільтрації, порушення мікроциркуляції в плаценті.

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеінурія, гіпертонія), описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром, викликана рядом патогенетичних факторів, тісно пов'язаних між собою.

Генералізований судинний спазм (переважно в артеріальній ланці крово­обігу) призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, стазу крові у капілярах, підвищенню проникності дрібних судин. Внаслідок вказаних про­цесів відбувається підвищення ЗПСО, що призводить до артеріальної

гіпертензії і порушення кровообігу в життєво важливих органах (мозок, нир­ки, печінка і ін.)

Ступінь підвищення ЗПСО знаходиться в прямій залежності від тяжкості гестозу.

Особливе значення в патогенезі пізнього гестозу надається імунологічним змінам під час вагітності.

В загальному вигляді патогенез гестозу як імунокомпетентного процесу може бути представлений наступним чином: хронічний психогенний процес, порушення гормонального статусу або який-небудь інший фактор дерегу-люючий систему гіпоталамус матері — плацента, призводить до зниження імуномоделюючої функції цієї системи. Це в свою чергу призводить до по­рушення нейтралізації постійно поступаючих у циркулюючу кров матері пла­центарних антигенів, тобто утворення неповноцінних циркулюючих імунних комплексів (ЩК). Неповноцінні ЦІК не можуть бути адекватно виведені із організму, до того ж імунні комплекси (ІК) з антигенами плаценти мають споріднення з тканинами клубочкового апарату нирок.

Збільшення часу циркуляції ІК призводить до мікротромбоутворення і підвищення проникності судинної стінки, а зсідання їх в клубочковому апа­раті нирок викликає його пошкодження. Останнє активізує ренін-ангіотензинальдостеронову систему (РААС), посилюючи генералізований спазм з підвищенням артеріального тиску. Все це веде до подальшого пош­кодження ендотелію судин, а також до тромбоцитопенії як наслідку агрегації і адгезії тромбоцитів.

Таким чином ініціюється внутрішньосудинне згортання крові з відкладанням фібрину в термінальних відділах кровоносного русла і пору­шення мікроциркуляції, розвитку ДВЗ-синдрому, розвитку поліорганної не­достатності.

Головними ланками патогенезу ПГВ є:


  1. Генералізований спазм судин.

  2. Гіповолемія.

  1. Порушення реологічних властивостей крові (зміна в'язкості крові, агрегаційних властивостей клітин крові — гемоконцентрація).

  2. Розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові, порушення мікроциркуляції.

  1. Постгіпоксичні метаболічні порушення.

  2. Синдром поліорганної функціональної недостатності.

Класифікація пізніх гестозів вагітних

За рекомендацією ВООЗ (1989) та вимогами МКХ 10-го перегляду (1995), Асоціацією акушерів-гінекологів України (1998) рекомендовано та затверд­жено МОЗ України наступну класифікацію гестозів:



  1. Гіпертензія під час вагітності.

  2. Набряки під час вагітності.

  3. Протеїнурія під час вагітності.

  1. Прееклампсія легкого ступеня (відповідає поняттю нефропатії І ступеня тяжкості за попередньою класифікацією).

  2. Прееклампсія середнього ступеня (відповідає поняттю нефропатії II ступеня тяжкості за попередньою класифікацією).

  3. Прееклампсія тяжкого ступеня (відповідає поняттю нефропатії III ступеня тяжкості або/ і прееклапсії за попередньою класифікацією).

  1. Еклампсія.

Діагноз прееклампсії є правомірним у терміні більше 20 тижнів гестації за наявності АТ більше 140/90 мм рт.ст. або при підвищенні діастолічного АТ на 15% від вихідного в І триместрі вагітності з наявністю протеінурії (білок у добовій сечі більше 0,3 г/л) і генералізованих набряків (збільшення маси тіла вагітної більше 900,0 г за тиждень чи 3 кг за місяць).

Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій в сполу­ченні з протеїнурією або генералізованими набряками або за наявності всіх трьох ознак.

На даний час розрізняють "чисті" і "поєднані" форми ПГВ. Поєднаний гестоз, як правило, розвивається на фоні екстрагенітальних захворювань.

Для поєднаних форм пізніх гестозів ставлять діагноз гестозу залежно від проявів і ступеня тяжкості, а потім додають фразу "на тлі" якоїсь екстра-генітальної патології. Наприклад, "прееклампсія середнього ступеня на тлі гіпертонічної хвороби".

Особливостями поєднаного гестозу є:


  • ранній початок (до 25—ЗО тижнів);

  • тяжкий перебіг;

  • моносимптомні прояви (тільки набряки, протеінурія або гіпертензія);

— наявність в клініці атипових проявів: моторне занепокоєння, безсоння, парастезії, млявість, слинотеча й ін.

Ігнорування цих симптомів може призвести до неадекватних і запізнілих лікувальних заходів.

У літературі наводяться дані ще про одну клінічну фюрму гестозу — НЕЬЬР-синдром. НЕЬРР-синдром — це (Н)-мікроангіопатична ге­молітична анемія, еіеуаіесі ііуєг Гегтепіз — підвищена концентрація фер­ментів печінки в плазмі крові; ьо\у ріаіеіеі (ЬР) — зниження рівня тром­боцитів. Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 ви­падок на 150—300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а перинатальна — 79%.

Патофізіологічні зміни при НЕЬЬР-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінціі розстягнення глисонової капсули (болі у верхній ділянці живота). Гепатопе-люлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ.

Тромбоцитопенія і гемоліз виникають внаслідок пошкодження ендотелію в обструктивне змінених судинах. Якщо це порочне коло, що складається з пошкодження ендотелію та внутрішньосудинної активації системи зсідання, не переривається, то протягом декількох годин розвивається ДВЗ-синдром із смертельною кровотечею.

Чинники ризику розвинення ПГВ

Незважаючи на те, що питання етіології і патогенезу ПГВ багато в чому залишаються неясними, чинники ризику цього ускладнення вагітності визна­чені досить чітко. До них належать:


  1. Екстрагенітальна патологія: серед них вагітні з захворюваннями нирок, печінки, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями легенів та бронхів, перенесені декілька дитячих інфекцій (особливо скарлатина), вади серця різноманітного генезу, цукровий діабет, ожиріння та інші прояви ендокринопатії.

  2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику:

  • наявність ПГВ у спадковому анамнезі;

  • наявність ПГВ при попередній вагітності;

  • вік вагітної (менше 19, більше ЗО років);

  • багатоводдя, багатопліддя;

  • анемія вагітної;

  • ізосенсибілізація за КЬ-фактором та АВО-системою;

3. Соціально-побутові чинники:

  • шкідливі звички;

  • професійні шкідливості;

  • незбалансоване харчування.

Знання чинників ризику розвинення ПГВ та їх виявлення дозволить своєчасно формувати групи ризику щодо виникнення гестозу.

Ведення вагітних з групи ризику щодо розвитку ПГВ в умовах жіночої консультації



  1. Планування вагітності жінкам з ризиком розвинення ПГВ: варто рекомендувати терміни зачаття так, щоб розвиток вагітності припадав на літньо-осінній періоди.

  2. Інтенсивне диспансерне спостереження за вагітними: відвідування зазначеними вагітними жіночої консультації в першій половині гестації має відбуватися не рідше 1 раза на 2 тижні і 1 раз на тиждень у II половині.

  3. З метою виявлення прегестозу і ранніх стадій гестозу необхідно проводити прості скринінгові тести 1 раз на 3 тижні в першій половині вагітності і 1 раз на 2 тижні у другій половині вагітності.

4. Усунення негативних емоцій у побуті і на виробництві. Доцільна фітотерапія (валеріана, пустирник, брусниця, глід, шипшина).

З метою раннього виявлення перших клінічних ознак пізніх гестозів і своєчасного застосування лікувально-профілактичних заходів в клінічній практиці необхідно виділяти термін прегестоз.

Прегестоз — комплекс патологічних змін в організмі вагітної, який без­посередньо передує клінічній картині ПГВ і виявляється лише спеціальними методами дослідження. Характерні зміни — гіповолемія, спазм судин матко­во-плацентарного комплексу, периферичний судинний спазм, порушення ге­мостазу (хронічна чи підгостра стадія ДВЗ), в той час як клінічні прояви гес­тозу відсутні.

На даний час розроблені і добре себе зарекомендували в повсякденній акушерській практиці достатньо прості скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього гестозу, які мають бути впроваджені в практику абсолютно всіх жіночих консультацій і регулярно застосовуватися при кож­ному огляді вагітних ризику щодо розвитку пізнього гестозу. До таких тестів належать:



  1. Гемодинамічні проби;

  2. Виявлення прихованих набряків;

  3. Оцінка периферичного кровотоку;

  4. Діагностика порушень гемостазу;

  5. Оцінка стану гемомікроциркуляторного русла;

  6. Тест із сечею на мембраноліз (див. "Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика": Методичні рекомендації. — К., 1999. — 42 с.).

Тактика ведення вагітності при виявленні ознак прегестозу

При виявленні прегестозу вагітній необхідно змінити умови праці і відпочинку, усунути негативні емоції в побуті та на виробництві. Крім того, необхідно забезпечити профілактично-лікувально-оздоровчі заходи:



  • у стаціонарі на дому, денному стаціонарі або відділенні патології вагітних створити сприятливі умови для продовження сну до 9—10 годин;

  • забезпечити раціональне харчування: добовий калораж має становити 2800—3500 ккал., а раціон має містити цілодобово підвищену кількість повноцінного білка (110 г у першій половині і 120 г у другій половині гестації), а також вітамінів і мікроелементів, необхідне обмеження вуглеводів (до 300 г) жирів до 80 г, кухонної солі до 5 г на добу. Обов'язково виключають екстрактивні речовини, 1—2 рази на тиждень призначають розвантажувальні дні: яблучні — 1,5 кг несолодких яблук, сирні — 500 г сиру, яблучно-сирні — 1 кг яблук і 250 г сиру;

- доцільно призначати фітотерапію зборами (суниця, брусника, шипши­на, глід, толокнянка, пустирник, трава хвоща, бруньки берези);

  • призначають антиоксиданти: вітамін Е, 0,2 аскорбінової кислоти, есенціале по 1 капсулі 3 рази на день по 20 днів;

  • з метою регуляції проникності судинної стінки і клітинних мембран призначають галаскорбін по 0,5 г 3 рази на день, глюконат кальцію по 0,5 з рази на добу, аскорутін по 1 т. З рази на день 10 днів;

  • доцільне широке застосування хофітолу (екстракт із соку свіжого листя артишоку польового) — нормалізує проникність судинної стінки і клітинних мембран, має жовчогінну, сечогінну і гепатопротекторну дію. Препарат призначають по 2—3 т. З рази на день протягом 20 днів;

  • для поліпшення матково-плацентарного кровообігу можна застосувати антиагреганти: компламін, трентал, курантил.

Оцінка ступеня тяжкості пізніх гестозів

Ефективність терапії гестозів залежить від своєчасної госпіталізації, пра­вильної оцінки тяжкості захворювання і адекватної терапії. Амбулаторне спо­стереження і лікування припустиме лише при субклінічних стадіях гестозу. Поява хоча б одного клінічного симптому пізнього гестозу потребує негайної госпіталізації до акушерського стаціонару.

При появі ознак гестозу перш за все необхідно оцінити ступінь його тяж­кості, причому ще в умовах жіночої консультації до відправлення вагітної швидкою допомогою до стаціонару і до введення будь-яких фармакологічних препаратів зареєструвати в напраленні параметри, на підставі яких встанов­лена тяжкість процесу.

При прийомі вагітної до стаціонару ступінь тяжкості гестозу варто вста­новити з урахуванням даних, зазначених у направленні жіночої консультації і на підставі додаткових досліджень, проведених у першу добу надходження.



Для прееклампсії легкого ступеня тяжкості характерне:

  1. АТ систолічний від 130 до 150, АТ діастолічний від 80 до 90 мм рт.ст. з обов'язковим урахуванням початкого АТ до вагітності;

  2. АТ пульсовий не менше 50, різниця АТ систолічного на обох руках не більше 15, різниця АТ діастолічного — не більше 10 мм рт.ст.;

  3. Протеїнурія в разовій порції сечі до 1 г/л, в добовій кількості до 2 г. У сечі відсутні нирковий епітелій і циліндри. Погодинний діурез понад 50 мл/год;

  4. Набряки лише на нижніх кінцівках;

  5. Кількість тромбоцитів не менше 180 тис. Слід врахувати, що кількість тромбоцитів може бути знижена при залізодефіцитній анемії, вірусних та бактеріальних інфекціях, токсоплазмозі, при використанні ряду препаратів: антибіотиків, сульфаніламідів, барбітуратів, резерпіну, інсуліну, естрогенів, а також при ряді спадкових і набутих станів, лікування яких перебуває в компе­тенції гематолога;

  1. Гематокрит 36—38% Слід пам'ятати, що значення гематокриту буде нижче справжніх при взятті крові в положенні лежачи і після їжі;

  1. Фібріноген Б — реакція негативна;

  2. Креатинін крові до 100 мкмоль/л.

Для прееклампсії середнього ступеня тяжкості характерне:

  1. АТ систолічний від 150 до 170, АТ діастолічний від 90 до 110 мм рт.ст.;

  2. АТ пульсовий не менше 40, різниця АТ систолічного не більше ЗО, АТ діастолічного на обох руках не більше 20 мм рт.ст.;

  3. Протеїнурія в разовій порції до 5 г/л, у добовій до 3 г/доб.

У сечі можуть бути гіалінові циліндри, але відсутні нирковий епітелій і зернисті циліндри;

  1. Набряки на нижніх кінцівках і передній черевній стінці;

  2. Погодинний діурез не менше 40 мд/год;

  3. Кількість тромбоцитів 150—180 тис.;

  4. Гематокрит 39—42%;

  5. Фібріноген Б — слабопозитивний (+);

  6. Креатинін від 100 до 300 мкмоль/л.

Для прееклампсії тяжкого ступеня характерне:

  1. АТ систолічний більше 170, АТ діастолічний більше 110 мм рт.ст.;

  1. АТ пульсовий менше 40, різниця АТ систолічного на обох руках більше ЗО, АТ діастолічного — понад 20 мм рт.ст.;

  2. Протеінурія в разовій порції понад 5 г/л, у добовій — більше 3 г/доб.У сечі з'являються нирковий епітелій і зернисті циліндри;

  3. Генералізовані набряки. Характерний набряк слизової оболонки носових ходів, що утруднює носове дихання за відсутності катаральних явищ і нерідко розцінюється як початкові прояви ГРЗ;

  1. Погодинний діурез менше 40 мл/год;

  2. Кількість тромбоцитів 120—150 тис.;

  3. Гематокрит понад 42;

  4. Фібріноген Б — позитивний (++) або різко позитивний (+++);

  5. Креатинін понад 300 мкмоль/л.

Клінічна діагностика прееклампсії тяжкого ступеня базується також на класичних симптомах:

  1. Головний біль у ділянці лоба і потилиці, резистентний до аналгетиків, може вказувати на набряк мозку, часто передує судомам;

  2. Біль в епігастрії або в правому верхньому квадранті живота може бути наслідком розтягнення або надриву капсули печінки внаслідок її набряку або крововиливу в печінку. Дана ознака є симптомом тяжкої прееклампсії, може бути передвісником судом;

3) Порушення зору — від миготіння мушок і сітки перед очима до повної сліпоти. Вони пов'язані з вазоспазмом, ішемією і петехіальними геморагіями в корі головного мозку, а також зі спазмом артеріол сітківки, її ішемією і набряком до відшарування сітківки;

4) Відчуття закладеності носа (периваскулярний набряк). Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості прееклампсії абсолютно всі показники були у вказаних межах. Цілком достатньо для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості прееклапсії поєднання у встановлених межах двох-трьох показників. Наприклад: при АТ 150/90 мм рт.ст., протеінурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечі за 6 годин 250 мл, тромбоцитів 180 тис., гематокриту 40, креатиніну 360 мкмоль/л, фібріногену Б (+++) необхідно ставити діагноз тяжкої прееклампсії. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в характеристику прееклампсії легкого ступеня, а хоча б один із додаткових методів дслідження дає дані, характерні для прееклампсії тяжкого ступеня — слід встановлювати діагноз прееклампсії середнього ступеня тяжкості при виключенні відповідної гематологічної чи ниркової патології.

Наявність "поєднаної" форми пізнього гестозу дає підставу для оцінки тяж­кості процесу на порядок вище. Якщо при "чистій" формі гестозу отримані пара­метри обстеження відповідають прееклампсії середньої тяжкості і ми встанов­люємо такий діагноз, то ці цифрові параметри при гестозі на фоні серцево-судинної, ниркової, ендокринної й іншої патології дають підставу для діагнозу тяжкої прееклампсії на фоні встановленої екстрагенітальної патології.

Ступінь тяжкості так званих рецидивуючих гестозів при повторному над­ходженні в стаціонар варто оцінювати також на порядок вище. Приєднання церебральної симптоматики (головного болю, нудот, блювоти, пелени перед очима, миготіння мушок) до клініки прееклампсії легкого чи середнього сту­пеня тяжкості варто розглядати як тяжку прееклампсію і відповідно змінювати лікувальну тактику.

Обсяг обстеження, основні напрямки терапії та тактика ведення вагітних при пізніх гестозах

Повноцінне обстеження і лікування всіх форм пізніх гестозів можна про­вести лише в умовах акушерського стаціонару. Це пов'язано з тим, що кожна з наведених у класифікації форм є маніфестуючою клінічною ознакою розви­нутого патологічного процесу в комплексі мати — плацента — плід. Обсте­ження і терапія при всіх формах пізнього гестозу мають бути своєчасними, достатніми і комплексними.


Обсяг обстежень при гіпертензивних станах і набряках у вагітних

  1. Загальне обстеження вагітних (ЗОВ).

  2. Визначення АТ на обох руках.

  1. ЕКГ.

  2. Обстеження очного дна у динаміці.

  3. Погодинний і добовий діурез у динаміці.

  4. Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, числа тромбоцитів і гематокриту.

  5. Аналіз добової сечі на білок.

  6. Аналіз сечі за Нечипоренком.

  7. Аналіз сечі за Зимницьким.

  8. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, загальний білок, альбумін, креатнін, сечовина, білірубін прямий і непрямий, холестерин, тригліцериди, АЛАТ, АСАТ, ЛФ, електроліти).

  9. Коагулограма у динаміці.

Додатково, якщо є така можливість, доцільно УЗ-обстеження нирок, ен­цефалографія, добовий моніторінг АТ, пульсу, кардіотокографія, БПП.
Лікування набряків у вагітних

Лікування має бути комплексним, з урахуванням загальних механізмів патогенезу пізніх гестозів. Загальна схема лікування має такий вигляд:



  1. Дбайливий режим праці і відпочинку (денний сон);

  2. Гіпоалергенна дієта. При цьому не рекомендується будь-яке обмеження рідини, тому що це сприяє посиленню синдрому дефіциту ОЦК і хронічного синдрому ДВЗ. Вагітним можна призначити на фоні терапії розвантажувальні дні до 2 разів на тиждень:

а) яблучний розвантажувальний день — 1,5 кг яблук, розподіливши їх на 4—6 прийомів;

б) м'ясний розвантажувальний день — 400—600 г нежирного відвареного м'яса і 200 г капусти;

в) картопляний розвантажувальний день — 500 г печеної картоплі і 20 г вершкового масла, 500 г кип'яченого молока;


  1. Седативні засоби: мікстура Павлова по 1 ст. л. З рази на день та фітотерапія (корінь валеріани, плоди тмину, плоди фенхеля, трава пустирника, листя берези, трава хвоща польового, ягоди брусниці і інші). Наприклад: листя берези, трава хвоща польового, ягоди брусниці, трава пустирника по 1 ст. л. Дві столові ложки суміші залити 500 мл окропу, настояти 20 хв, процідити і пити 75 мл настою 3 рази на день;

  2. Спазмолітики;

  3. Стабілізатори клітинних мембран, гепатопротектори (хофітол по 2—З таблетки 3 рази на день протягом 20 днів);

  4. Десенсибілізуючі засоби — димедрол, супрастин по 1—2 таблетки 2 рази на день;

  5. Фізпроцедури, що поліпшують діяльність ЦНС і функцію нирок.

Обсяг обстеження при прееклампсії

Обсяг обстеження при прееклампсії різного ступеня тяжкості практично не відрізняється від обстеження при гіпертензивних станах та набряках у вагітних. Обов'язково проводиться добовий моніторинг клініко-лабораторних показників матері і плоду.

Лікування гіпертензії вагітних

Урахування патогенетичних особливостей, які зумовлюють розвиток пізнього гестозу у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, дає мож­ливість проведення профілактичних заходів щодо виникнення цього усклад­нення. Перш за все, заходом профілактики гестозу є рання (по можливості з 12—14 тижнів вагітності) гіпотензивна терапія, яка має бути спрямована на ЗПО, забезпечення достатньо високого ХОС і нормалізацію мікроциркуляторних розладів.

Призначати гіпотензивні засоби, механізм дії яких може бути подвійним як за рахунок зниження ЗПО, так і в результаті зменшення ХОС (центральні агоністи — клофелін (гемітон) і метилдофах), варто з урахуванням індивідуальної реакції вагітної на препарати. Це здійснюється шляхом визна­чення показників центрального кровообігу в динаміці, насамперед методом реографії. Реакцію слід вважати позитивною, якщо у відповідь на прийом ліків спостерігається зниження АТ в результаті зменшення ЗПО. Негативною реакцію слід вважати тоді, коли АТ знижується за рахунок зменшення ХОС або АТ не знижується в результаті зниження ХОС та значного підвищення ЗПО. Терапію слід починати з використання допегіту (метилдофа) або кло-феліну (гемітону) 0,075 мг 2—4 рази на день (препарати першої лінії) у тих випадках, коли гіпотензивна дія пов'язана із зниженням ХОС (негативна ге-модинамічна дія) або є недостатньою; доцільно призначення допегіту поєднувати з використанням коринфару, клофеліну — з апресином або ко-ринфаром (препарати II лінії). Якщо визначення показників гемодинаміки у вагітної неможливе, тривалу терапію допегітом або клофеліном доцільно відразу поєднувати з призначенням коринфару.

З метою профілактики пізнього гестозу і порушень стану плоду у хворих на гіпертонію, окрім раціональної ранньої гіпотензивної терапії, слід також проводити заходи для нормалізації обміну простагландинів (простациклін-тромбаксан). Для цього використовуються малі дози аспірину (0,1—0,125 1 раз на день) у поєднанні з курантилом.

Лікування прееклампсії'легкого та середнього ступеня

Перед транспортуванням вагітної з пізнім гестозом до стаціонару ще в жіночій консультації або вдома бригадою швидкої допомоги їй мають бути введеш нейротропні препарати з метою забезпечення лікувально-охоронного

режиму і попередження нападу судом. Для цього найдоцільнішим є введення 5—10 мг дропередолу в поєднанні з 5—10 мг седуксену (реланіуму).

При вираженій судомній готовності і для купірування нападу еклампсії додатково внутрішньовенно вводять барбітурати.

У стаціонарі лікування гестозу розпочинається з приймального відділення, для чого там має бути весь арсенал засобів для невідкладної до­помоги, зокрема набір для венесекції й апаратура для проведення штучної вентиляції легенів.

В акушерському відділенні, виходячи з патогенезу пізніх гестозів, меди­каментозна терапія має відповідати ряду принципових положень. До них на­лежать:



  1. лікувально-охоронний режим;

  2. дієтотерапія;

  3. підвищення компенсаторно-захисних реакцій у системі гемодинаміки;

  4. попередження надмірної розрядки вазоактивних амінів симпатоадреналової системи і ліквідація периферичної вазоконстрикції;

  5. стабілізація капілярної проникності;

  6. нормалізація реології і коагулятивних властивостей крові;

  7. боротьба з гіпоксією;

  8. корекція гіповолемії і метаболічних порушень;

  9. заходи, спрямовані на поліпшення стану плода.

Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим за годи­нами, а при тяжких формах гестозу проводитися акушерами-гінекологами разом з анестезіологами і лікарями інтенсивної терапії.

Терапія прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості здійснюється в загальних палатах акушерського відділення, а лікування тяжкої преек­лампсії та еклампсії — лише в спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм гестозів є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінні відпочинок, сон і медикаментозні препарати залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстура Павлова, настій пус-тирника, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол).

Основні принципи дієто- та фітотерапії такі самі, як і при субклінічних формах гестозів і набряках вагітних, з обов'язковими розвантажувальними днями 2 рази на тиждень.

Розпочинати лікування пізніх гестозів слід з корекції макро- та мікрогемо-динаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, що усувають ангіо­спазм і нормалізують мікроциркуляторний кровотік. Правильним є поєднання препаратів з різноманітним механізмом дії: адреноблокатори, спазмолітики, пе­риферичні вазодилятатори, інгібітори вазоактивних амінів.Спазмолітичні засоби мають хорошу гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру судинної стінки (но-шпа 2% — 2—4 мл в/м, апрофен 1% — 2 мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/м, платифілін 0,2% — 1—3 мл 2 рази на день п/ш, дибазол в/м або в/в 1% — 2—4 мл, галідор 2,5%

— 2 мл в/м або в табл., еуфілін 2,4% — 10 мл в/в на глюкозі). Зазначені спазмолітичні засоби особливо ефективні при їх застосуванні разом з — адреноблокаторами /тропафен 2% — 1 мл в/м або 1% розчин 1 мл в/в крапельне і піроксан 1% — 1 мл п/ш.

При тяжких формах гестозів доцільно також використовувати стугерон (цинаризин), що порівняно з іншими спазмолітиками вибірково покращує мозковий кровообіг — 25 мг 3 рази на день.

Виражену дезагрегаційну дію має компламін, що вводиться внутрішньовенне крапельне, разова доза 300 мг, або трентал (пентоксифілін)

— 150 мг. Компламін і трентал вводять повільно (до 20 крапель за хвилину) під контролем артеріального тиску, розводять на реополіглюкіні або на гіпертогічному розчині глюкози 10% у кількості 300 мл. Одночасне введення копламіну і тренталу не припустиме. При легких формах гестозів використовують таблетовані препарати компламіну (теонікол і ксантинолу нікотинат) і тренталу.

Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі за­раз широко використовують інтеркордин і курантил (усередину 1 табл. З рази або в/в крапельне на глюкозі).

Для усунення судинного спазму, як і раніше, з успіхом застосовують ново­каїн, що одночасно з гангліотичною дією знижує збуджуваність моторних зон кори головного мозку. Новакаїн вводиться у вигляді 0,5% розчину в/в крапельно до 200 мл разом із гіпертонічним розчином глюкози (20% — 300 мл) та інсуліном

— 15 од., що одночасно сприяє дегідратації і дезинтоксикації.

Ефективним методом лікування пізніх гестозів залишається сульфат магнію. Його слід призначати (в/в 5% розчин 200—300 мл), враховуючи його спаз­молітичну, гіпотензивну, седативну, протисудомну дію. Застосування сульфату магнію потребує обережності під час пологів і раннього післяпологового періоду, тому що він знижує скорочувальну активність матки.

Застосування гангліоблокаторів при пізніх гестозах потребує надзвичайної обережності. На фоні гіповолемії, що має місце при даній патології, проведення гангліоплегії може призвести до невідповідності судинного русла обсягу цирку­люючої крові з наступним зниженням інтенсивності гемоперфузії і посиленням тяжкості метаболічних порушень в організмах матері і плода. Тому застосування гангліоблокаторів короткої дії припустиме тільки для керованої гіпотонії на­прикінці 1-го і в її-му періоді пологів (1% арфонад, ембіхін).

Надзвичайно важливе значення в патогенетичній терапії пізніх гестозів має інфузійна терапія, спрямована на корекцію гіповолемії, гіпо- та диспро-

теінемій, мікроциркуляторних і метаболічних порушень, проведення дегідра­тації і дезинтоксикації. Показане призначення низькомолекулярних декстра-нів, зокрема реополіглюкіну, реоглюману. Поряд із вираженою дезагрегацій-ною дією вони мають й дегідратаційні властивості внаслідок утворення в су­динному річищі високої транзиторної концентрації колоїду, що залучає воду з тканин у судинне русло.

Патогенетичне обгрунтованим є включення в комплексне лікування пізніх гестозів рефортану — гідрооксиетилового крохмалю (ГЕК 200/5 6%), що підтверджується як позитивними клінічними результатами, так і лабора­торними даними, які характеризують стан гемостазу, за рахунок покращання реологічних властивостей крові, що має важливе значення в профілактиці можливих подальших ускладнень у вагітних з хронічними формами ДВЗ.

Усунення гіпопротеінемії з одночасним поповненням дефіциту рідкої частини крові досягається введенням білкових препаратів (альбуміну 20% — 100 мл в/в 2 рази на тиждень або сухої плазми по 100—150 мл 2 рази на тиж­день) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Але, з огляду на зростаючу кількість алергічних ускладнень на введення альбуміну і плазми, застосуван­ня їх потребує надзвичайної обережності і тільки за суворими показаннями — прогресуюча гіпопротеїнемія та зниження альбуміно-глобулінового ко­ефіцієнта.

Інфузійна терапія при пізніх гестозах має проводитися під контролем ОЦК, гематокриту, добового діурезу (при тяжких формах — контроль ЦВТ і погодинного діурезу).

При виражених тканинних набряках і клітинній гіпергідратації припус­тимо поряд з інфузійною терапією і тільки після ліквідації гіповолемії прове­дення збалансованого форсованого діурезу. З цією метою показане введення осмодіуретиків (манітол 20% — 200—250 мл в/в р розрахунку 1—1,5 т на кг ваги), препаратів, що гальмують реабсорбцію натрію і води в ниркових ка-нальцях (лазикс 20—40 мг в/в, фуросемід 40 мг, гіпотіазид 50 мг в табл.), ан­тагоністів альдостерону (верошпірон — 25 мг, альдактон — 50 мг у таблет­ках), тріампуру по 0,05 — 2 рази на день, паралельно показане введення калію. Слід пам'ятати, що осмодіуретики (манітол) підвищують внутрішньо-судинний об'єм рідини і тому мають з обережністю застосовуватися у вагітних з високою артеріальною гіпертензією і з недостатністю серцево-судинної системи.

За наявності умов при пізніх гестозах бажана киснетерапія в режимі гіпербаричної оксигенації в барокамерах при тиску 1,5 атмосфери щодня про­тягом 1—2 годин (7—10 сеансів) на фоні аеробного окислювання.

Для стимуляції аеробного окислювання показане застосування кокарбок-силази— 100 мг в/в, комплексу вітамінів С і В, цитохрому-С, глутамінової кислоти, вітаміну Е, що має виражену оксидантну дію. У комплексній медикаментозній терапії пізніх гестозів широке застосу­вання знаходять препарати есенціале (по 1 капе. З рази на день або 5 мл в/в крапельне на глюкозі через день) і солкосерил (5 мл на 250 мл 5% глюкози в/в), хофітол (5 мл на 20 мл фізрозчину в/в протягом 5 днів), які поліпшують функцію печінки, мікрогемоциркуляцію і транспортно-трофічну функцію плаценти.

Патогенетичне обгрунтованим є призначення донаторів оксиду азоту — ереніту (10 мг 3—4 рази на день за годину до прийому їжі), кардікету (20 мг вранці, повторний прийом 20 мг вдень через 8 годин).

Хороший ефект спостерігається при включенні до комплексу терапії гес­тозів ентеросорбентів. Застосування інгаляцій гепарину в комплексному лікуванні вагітних, що страждають гестозом, фетоплацентарною недос­татністю (ультразвуковий інгалятор У8І-50).

З огляду на високий рівень перинатальної смертності при пізніх гестозах, не­обхідний постійний моніторинговий контроль за станом плода і профілактика гіпоксії. Адекватне відновлення мікросудинної перфузії за рахунок а-ад-ренолітиків, низькомолекулярних декстранів, 6% розчину рефортану і дезагре-гаційних препаратів, що входять в комплекс терапії пізніх гестозів, є одночасно профілактикою і лікуванням гіпоксії плода. Позитивний ефект відзначається при використанні р-адреноміметиків на фоні ізоптину чи фіноптину. При позитивно­му ефекті терапії пізнього гестозу, що підтверджується клінічним покращанням і нормалізацією параметрів гомеостазу, можна пролонгувати вагітність до досяг­нення плодом функціональної зрілості.

Гестоз, певна річ, не зникає, можна добитися лише ремісії захворювання. При легких формах пізнього гестозу при зникненні його проявів і нор­малізації біохімічних показників протягом двохтижневого перебування в стаціонарі хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку буде забезпечено суворе спостереження лікаря жіночої консультації не менше 2—3 разів на тиждень. При найменших клінічних проявах гестозу — повторна госпіталізація.

Терапія пізніх гестозів на фоні артеріальної гіпертензії має бути спрямо­вана на покращання мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, попов­нення об'єму циркулюючої крові, для чого використовують разом з гіпотензивними препаратами, що знижують ЗПО та діють седативне (кло-фелін або допегіт, їх поєднання з коринфаром, апресином), реополіглюкін з гепарином, курантил, рефортан. Призначають також внутрішньовенне або внутрішньом'язово магнію сульфат, нейролептики — аміназин чи дропери-дол. При значно підвищеному АТ (АТ діастолічний > 130 мм рт.ст.), що пога­но піддається корекції, використовують внутрішньовенно крапельне нітропрусид натрію, дозування і швидкість якого ретельно контролюють з урахуванням рівня АТ.
Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гестозів


  1. Індивідуальна палата з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу в умовах ІТ або ВР та ІТ.

  1. Дотримання принципу трьох катетерів:

  • обов'язкова катетеризація центральних судин (переважно підключичної вени) для тривалої інфузійної терапії і контролю ЦВД;

  • катетеризація сечового міхура для контролю за погодинним діурезом;

  • трансназальна катетеризація шлунка для евакуації його секрету та профілактики синдрому Мендельсона під час інтенсивної терапії і кесарева розтину;

  1. Наявність дихальної апаратури для інгаляції закису азоту і кисню чи проведення ШВД;

  1. Кардіомоніторне спостереження;

  2. Клініко-біохімічний контроль основних показників.

Перша допомога при розвиненні судом і коми

  1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи ушкоджень, і повертають її голову убік.

  2. Звільняють дихальні шляхи, відкривають рот за допомогою ложки або шпателя, витягують уперед язик і по можливості аспірують вміст порожнини рота.

  3. При відновленні спонтанного дихання після нападу подається кисень. При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію.

  4. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.

  5. Для припинення судом в/в, крім 20 мл 25% розчину сірчастого магнію, вводять 0,02 г сибазону (діазепаму) і повторюють введення через 10 хв. 0,01 г.

Терміни лікування прееклампсії

Питання про час і метод розродження має вирішуватись суворо індивідуально. При появі клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступеня тяжкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гестозу слід почати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.

Складніші питання виникають при розвиненні гестозу на фоні недоноше­ної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий, і у лікаря виникає зрозуміле бажання пролонгувати вагітність в інтересах плода. Проте саме в цій ситуації і виникають найчастіше тяжкі ускладення для матері і плода.

Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді ви­падків інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених

патологічних змін функціонального стану плоду, ніж дострокове завершення вагітності на фоні профілактики дистрес-синдрому і гіпоксії плоду.

Тривале малоефективне лікування гестозу може також призвести до пору­шення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвинен­ням еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних чи ішемічних інсультів, до цілої низки інших надзвичайно тяжких ускладень тощо.

Акушерська практика показала, що за відсутності ефекту від лікування прееклампсії легкого і середнього ступеня протягом 7—10 днів при стабіль­них параметрах інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліп­шення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності.

Вітсутність позитивного ефекту при лікуванні прееклампсії тяжкого сту­пеня протягом 24—48 годин є показанням до завершення пологів.

Інтенсивна терапія еклампсії без повтоних нападів за відсутності вираже­ного ефекту має проводитися не більше 5-6 годин.

Повторний напад еклампсії та екламптична кома вимагають негайного розродження.

Методи розродження при ПГВ

При прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості слід завершувати пологи через природні пологові шляхи з застосуванням адекватного знеболю­вання.

Тяжкі форми пізнього гестозу вимагають оперативного завершення по­логів: за наявності умов і при живому плоді — акушерських щипців, при мертвому плоді — плодоруйнівної операції, за відсутності умов для завер­шення пологів через природні пологові шляхи — кесарів розтин, який є од­ним з найменш травмуючих методів для матері та дитини при тяжких формах пізнього гестозу.

Показаннями для дострокового розродження шляхом операції кесарева розтину є: еклампсія, прееклампсія тяжкого ступеня за відсутності ефекту від лікування, ускладнення прееклампсії (кома, анурія, амавроз, відшарування та крововиливи в сітківку, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, підозра на крововилив у мозок), поєднання прееклампсії з іншою акушерською патологією (тазове передлежання, вузький таз, крупний плід та інш.), прееклампсія середнього ступеня за відсутності ефекту від лікування, рідкісні форми прееклампсії (НЕЬЬР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки).


Медична реабілітація жінок, які перенесли пізній гестоз вагітних

Пацієнтки, які перенесли тяжку прееклампсію і еклампсію, мають пере­бувати під наглядом дільничого акушера-гінеколога, невропатолога, нефро-лога протягом року, їм повинна проводитися реабілітаційна терапія. Обов'язкове диспансерне спостереження спеціаліста з планування сім'ї.




Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка