Гострий апендицит Доц. В.І. Пятночка



Сторінка8/8
Дата конвертації23.10.2017
Розмір446 b.
1   2   3   4   5   6   7   8

Операційний доступ

  • При типовому розміщенні відростка і сліпої кишки найбільш зручним є правобічний розріз за Мак-Бурнеєм у модифікації М.В.Волковича, П.І.Д’яконова, так як найбільш точно відповідає класичному розміщенню сліпої кишки.

  • При атиповому розміщенні відростка або в тих випадках, коли діагноз ГА є сумнівним, настає потреба в ревізії матки, маткових труб та яєчників і надається перевага параректальному доступу за Ленандером. Однак недоліки цього доступу переважають над його перевагами (пересічення нервових волокон, розвиток м’язової атрофії, що призводить до асиметрії живота). У подібних випадках переваги правобічного трансректального доступу по Фавлеру і Вейру очевидні, особливо при локалізації сліпої кишки в правій ямці і в малому тазі.



  • Застосування поперечного доступу за Шпренгелем-Вінкельманом при ретроперитонеальному розміщенні відростка недоцільне. При наявності ознак перитоніту на грунті деструктивного апендициту показана операція з серединного доступу.

  • Відносно характеру і довжини доступу слід пам’ятати вислів Т.Л.Ратнора (1976 р.):

  • “ Маленький рубець прикрашає хворого, але маленький рубець не прикрашає хірурга. Ліпше, коли помилками хірурга займається косметолог, а не патологоанатом”. Довжина розрізу повинна бути достатньою з початку операції.



Операційна діагностика

  • Інтраопераційна діагностика ГА може бути візуальною, пальпаторною та інструментальною. Візуальна та пальпаторна інтраопераційна діагностика включає знаходження відростка, оцінку і характер запальних змін у ньому та в сусідніх відділах кишечника, стан вісцеральної та парієтальної очеревини, об’єм випоту і його характер. При відсутності макроскопічних змін у відростку показана ревізія ileum terminalae на відстані 1 м від сліпої кишки для виключення запалення дивертикула Меккеля, термінального ілеіту та визначення стану органів правої половини живота: правих додатків, висхідного відділу і печінкового кута товстої кишки, жовчного міхура.

  • Приводом для ревізії і огляду перерахована органів є наявність і характер випоту в черевній порожнині.



Основні етапи апендектомії

  • При простому або ж флегмонозному апендициті з наявністю місцевого реактивного випоту виконується типова апендектомія.

  • Брижа відростка прошивається і перев’язується з подальшим відсіченням.

  • У даний час більшість хірургів занурюють куксу відростка кисетним швом із додатковою перитонізацією Z-подібним швом. При інфільтрованій стінці сліпої кишки куксу відростка занурюють за допомогою окремих вузлових серо-серозних швів із додатковою перитонізацією пасмом чепця. Обов’язковим етапом операції є повне видалення ексудату .

  • При простому катаральному апендициті, незалежно від наявності випоту в черевній порожнині, показана додаткова ревізія: огляд дистального відділу здухвинної кишки – 70-80 см.





































  • При підтвердженні наявності рихлого апендикулярного інфільтрату виконується апендектомія з дренуванням черевної порожнини.

  • При виявленні щільного запального інфільтрату виключаються активні маніпуляції. Черевна порожнина дренується.



Трудна апендектомія

  • В основному умови операції і технічні труднощі залежать від двох чинників :

  • -                деструктивних змін в відростку і клініки місцевого або розлитого перитоніту;

  • -                варіантів розміщення відростка;

  • - чинник , який не характерний для інших нозологій - це ожиріння і злуковий процес після перенесених операцій



Технічні труднощі при різних варіантах розміщення паростка

  • 1.     Тазове розміщення паростка. Коли в певній мірі виділено купол сліпої кишки і переконаний хірург в тазовому розміщенні паростка, доступ потрібно розширити не тільки для облегшення ходу апендектомії, але й і для візуального огляду органів малого тазу. Операційний доступ розширюється вниз в виді “ клюшки” по Шалімову без пересічення прямого м’язу. Незважаючи на вирішеність деструктивного процесу враховуючи технічні труднощі операція повинна закінчитися дренуванням порожнини малого тазу ПХВ трубками.

  • 2.     При ретроцекальному і ретроперитонеальному розміщенні паростка із-за злукового процесу купол сліпої кишки вивести в рану технічно трудно. Ідентично трудно вивести і візуально повністю диферннційований паросток. Виникає потреба в ретроградній апендектомії



  • 3.      При ретроградному і особливо ретроперитонеальному розміщенні паростка операція завжди проходить з технічними тружнощами. Приходиться мобілізувати купол, або в крайньому випадку висхідний відділ товстої кишки, що призводить до порушення цілосності очеревини на значному протязі, кровотечі. Операція обов’язково повинна закінчуватися дренуванням черевної порожнини і при ретроперитонеальному розміщенні заочеревинного простору.

  • Ретроградна апендектомія частіше всього виконується і при медіальному розміщенні паростка , коли в злуках він розміщений в напрямі пупка, між брижою кишечника.

  • В усіх цих випадках вільної брижі паростка не має, тому проводиться поетапне прошивання або перев’язка злук і брижі.



Показання до дренування черевної порожнини при ГА

  • 1. При деструктивному ГА і місцевому перитоніті показано підведення двох ПХВ - трубок до ділянки патологічних вогнищ і двох ПХВ - трубоки до малого тазу.

  • 2. При деструктивному апендициті, ускладненому загальним перитонітом, показане введення дренажних трубок справа і зліва у верхніх і нижніх квадрантах живота з наступною назогастроінтестинальною інтубацією.

  • 3. При деструктивному ГА, ускладненому дифузним перитонітом, показане введення по дві ПХВ - трубки на різних рівнях черевної порожнини справа і зліва та до ложа відростка.



Показання до тампонади черевної порожнини

  •      з гемостатичною метою при сумнівному гемостазі або при паренхіматозній кровотечі з ложа відростка;

  •      при неможливості повного видалення джерела інфекції;

  •      при розкритті периапендикулярного абсцесу і неможливості провести апендектомію через ризик пошкодити кишкові петлі;

  •      при підозрі на недостатність кукси відростка внаслідок запальної інфільтрації стінки сліпої кишки;

  •      при наявності ретроцекального апендициту, ускладненого нагноєнням заочеревинної клітковини;

  •      при розлитому перитоніті, якщо неможливо повністю осушити черевну порожнину, а перитонізація кукси відростка ненадійна через набряк і рихлість стінки сліпої кишки;

  •      при проривному апендициті з надмірним іхорозним ексудатом і різко запаленою очеревиною.



Зашивання післяопераційної рани

  • 1. Для досягнення герметичності очеревину і мязи зашивають пошарово.

  • 2. Дренування черевної порожнини для кращого загоєння рани проводять через окремий розріз поряд з основною раною.

  • 3. При значному забрудненні операційної рани накладають провізорні шви. Затягування швів шкірної рани проводять на 4 – 5 день при відсутності ознак запалення в рані.

  • 4. При дренуванні черевної порожнини черевна стінка пришивається до дренажу так, щоб він не був здавлений.



Технічні інтраопераційни помилки і ускладнення

  • Технічні погрішності, які в основному спостерігаються в процесі виконання апендиктомії, є найбільш частою причиною виникнення інтраопераційних ускладнень.

  • 1Відрив верхівки червоподібного паростка – частіше усього проходить при спробі його вивільнення вказівним пальцем або при виконанні ретроградної апендиктомії. (Причини: активна пальцева мобілізація паростка без візуального контролю, щільні злуки між навколишніми органами і паростком, підсилена тракція паростка при ізольованій фіксації верхівки щільними злуками.

  • хірургічна тактика

  • При відриві верхівки паростка при тазовому розміщенні, необхідно розширити оперативний розріз донизу на 5-6 см. Виявивши верхівку паростка, останню беруть вікончатим затискачем, відсікають злуки і легкою тракцією виводять верхівку паростка в рану. Таким технічним прийомом вивільняють відірвану верхівку паростка при його типовій локалізації в правій здухвинній ямці, а також при латеральному і медіальному розміщенню останнього. Якщо ж наступив відрив верхівки паростка при його ретроцекальному розміщенні, для знаходження останньої, розсікають злуки, що фіксують сліпу кишку і останню марлевим тампоном відводять доверху і медіально для виявлення ретроцекальної кишені, легкою тракцією вивільняють верхівку паростка. Якщо ж верхівки в ретроцекальній кишені не виявлено, тоді слід думати про за очеревинне її розташування. Після попередньої мобілізації сліпої кишки, видаляють верхівку. Іноді навіть при найбільш ретельній ревізії неможливо виявити і видалити відірвану вехівку. В такому випадку операцію закінчують підведенням марлевого тампону до передбачуваного місця локалізації верхівки паростка.



  • 2.                Попередній розрив деструктивно зміненого паростка в черевній порожнині. ( Причини: важке флегмонозне запалення при ізольованому некрозі усіх шарів паростка).

  • хірургічна тактика

  • Профілактика розвитку поширеного перитоніту: на зону розриву накладають давлячу марлеву серветку, щоб попередити поступлення вмісту сліпої кишки в здухвинну ямку, в подальшому відмежувати ілеоцекальний кут і здухвинну ямку марлевими тампонами від вільної черевної порожнини, звільнити основу паростка і перев’язати кетгутовою лігатурою. Перев’язується артерія червоподібного паростка і видаляється проксимальна частина відірваного паростка, під візуальним контролем виділяють зі злук і видаляють дистальну частину розірваного паростка, здухвинну ямку санують і дренують рукавичко-трубчастим дренажем.



  • 3.     Порушення цілісності стінки сліпої або тонкої кишки.

  • (Причини: невміле, грубе і поспішне виділення паростка з рихлих злук апендикулярного інфільтрату).

  • хірургічна тактика

  • Зашивання просвіту тонкої кишки двохрядним вузловим серо-серозним швом, апендиктомія з дренуванням черевної порожнини чотирма ПХВ трубками.

  • При пошкодженні стінки сліпої кишки – кишку з наступним підшиванням до передньої парієтальної очеревини таким чином, щоб відмежувати зашиту ушкоджену ділянку кишки від вільної черевної порожнини. При множинних ушкодженях сліпої кишки – правобічна геміколектомія.



  • 4.                Кровотеча із артерій брижі червоподібного паростка. (Причини: атипова апендиктомія, грубе осушування здухвинної ямки марлевим тампоном, захоплювання брижі паростка декількома затискачами, зіскакування лігатури із артерій червоподібного паростка).

  • хірургічна тактика

  • Зупинка кровотечі шляхом прошивання і перев’язки артерії червоподібного паростка на протязі і безпосередньо на кровавлячи ділянку під візуальним контролем. Якщо ж основний стовбур артерії не захвалений в лігатуру в процесі лігування брижі, тоді ж максимально звільнивши сліпу кишку від фіксуючих зрощень, щоб візуально оглянути задню-медіальну стінку – місце фіксації брижі червоподібного паростка між лисками якої проходить артерія. Проксимальну частину брижі на затискачах прошивають і перев’язують шовковою лігатурою.



  • 5.                Субсерозна гематома стінки сліпої кишки. (Причини: косметичний розріз з грубими маніпуляціями і виведенням сліпої кишки, виведення сліпої кишки в рану за допомогою затискачів).

  • хірургічна тактика

  • Продовжити розріз рани доверху і донизу з наступним ушиванням підозрілих ділянок кишки вузловатими серозно-серозними швами.

  • 6.                Пошкодження і кровотеча з нижніх надчеревних артерій і вен. (Причини: нижній край операційної рани переходить на піхву прямого м’язу живота).

  • хірургічна тактика

  • Прошивання з наступною перев’язкою кровавлячих судин.



  • 7.                Червоподібний паросток не знайдений.

  • хірургічна тактика

  • Якщо немає візуальних ознак запалення очеревини, відсутність випоту в черевній порожнині, значить пичиною больового синдрому є інший патологічний процес черевної порожнини, який може непотребувати хірургічного втручання. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини, зашивання операційної рани. У випадках, коли червоподібний паросток не вдається виявити в черевній порожнині, проте наявні усі ознаки запального процесу в черевній породнині – перехід на серединну лапаротомію з подальшою ревізією.



Ведення післяопераційного періоду

  • 1.     Адекватне обезболення.

  • 2.     Антибіотикотерапія за показаннями.

  • 3.     Специфічна і неспецифічна профілактика тромбоемболічних ускладнень за показаннями.

  • 4.     Корекція основних показників гомеостазу при ускладнених формах гострого апендициту.

  • 5.     Спазмолітична терапія, прогестерон, щоденний огляд у вагітних гінекологом.

  • 6.     Рання післяопераційна активація хворих.



Апендикулярний перитоніт

  • Гострий аппендицит, як і інші захворювання органів черевної порожнини, може супроводжуватися перитонітом. Серед причин загального перитоніту гострий аппендицит займає перше місце (50-55%). Частота цього ускладнення при гострому апендициті зустрічається в 0,6-4,1% випадків.

  • Класифікація перитоніту

  • 1. Місцевий. 2. Поширений.



Особливості клінічного перебігу місцевого перитоніту в залежності від анатомічного розміщення паростка

  • 1.     При тазовому розміщенні :

  • -         м’язове напруження передньої черевної стінки може бути відсутнім;

  • -         різка болючість тазової очеревини при ректальному та вагінальному дослідженні.

  • 2.     При заочеревинному розміщенні:

  • -         м’язове напруження передньої черевної стінки мало виражене;

  • -         спостерігається скорочення м’язів поперекової ділянки справа.

  • 3.     При ретроцекальному розміщенні:

  • -         м’язове напруження передньої черевної стінки незначне;

  • -         можуть спостерігатися явища тонкокишкової непрохідності.



  • Клінічна картина поширеного перитоніту різноманітна. Біль розповсюджується по всьому животу. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання. З’являється сухість в роті, нідота, блювота, тахікардія. При пальпації живота визначається напруження м’язів передньої черевної стінки і болючість по всьому животу, які найбільш виражені в місці деструкції апендикса. При перкусії – виявляється високий тимпаніт. При аускультації – кишкові перистальтичні звуки поодинокі або відсутні. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При ректальному дослідженні – різка болючість передньої стінки і можливе її звисання. Клінічна картина розповсюдженого перитоніту має особливості в залежності від стадії перебігу перитоніту.



Оперативне втручання

  • 1.     Лапаротомія в правій здухвинній ділянці тільки при обмеженому місцевому перитоніті. В інших випадках середньо-серединна лапаротомія.

  • 2.     Ліквідація джерела перитоніта і при можливості перев’язка кукси апендікса із зануренням її в купол сліпої кишки. При неможливості останнього – тільки перев’язка кукси. При відсутності умов для виконання останнього – вшивання отвору в сліпій кишці і переміщення місця вшивання в заочеревинний простір. При неможливості локалізації місця відходження червоподібного паростка – дренування і відмежування сліпої кишки великим сальником. Обов’язковим є взяття вмісту черевної порожнини на визначення флори і чутливості до антибіотиків.



  • 3.     Визначеня показів до інтубації тонкої кишки і вибір методу інтубації.

  • -         виражена динамічна кишкова непрохідність (діаметр тонкої кишки більш ніж 5 см.);

  • -         потовщена стінка тонкої кишки на значному протязі;

  • -         при відсутності протипоказів (наявність серцево-легеневої недостатності, старечий вік хворого та ін.) – назогастроінтестинальна інтубація;

  • -         при вираженій серцево-судинній та легеневій недостатності, старечий вік пацієнта, відсутність умов для проведення назогастроінтестинальної інтубації – інтубація тонкої кишки через гастростому.

  • 4.     Дренування черевної порожнини.

  • Промивання черевної порожнини проводиться розчинами антибіотиків 6-8л, 0,1% розчином фурагіну разом з гепарином та антибіотиком, озонованими розчинами і ін.



  • 6.     Введення антибіотиків широкого спектру дії останнього покоління під час операції.

  • 7.     Вибір методу завершення лапаротомії:

  • -         зашивання лапаротомної рани і дренування черевної порожнини з 1-4 точок на передній стінці ПХВ трубками в кількості 3 і більше.

  • -         Виконання лапаростомії з дренуванням черевної порожнини.

  • Показання до виконання лапаростомії: поширений перитоніт; відсутність умов для радикального видалення джерела перитоніту; масивні накладання фібрину, які важко видалити; наявність аеробно-анаеробної мікрофлорної асоціації в ексудаті.



  • Методи виконання лапаростом: класична відкрита лапаростомія; напіввідкриті методи (використовують способи, які полегшують і прискорюють повторні втручання).

  • Контроль ефективності санації черевної порожнини: очищення черевної порожнини від фібрину; відсутність гнійного ексудату; відновлення нормального забарвлення вісцерельної і парієтальної очеревини; механічна цілісність травної трубки.



  • ІІІ. Ведення післяопераційного періоду: положення хворого – Фовлеровське; місцева гіпотермія; адекватна і доцільна антибіотикотерапія; боротьба з динамічною кишковою непрохідністю (при відсутності протипоказів – стимуляція моторики кишки з другої доби; при наявності протипоказів (анастомози, стоми, паталогічно змінена стінка кишки ) – третя – п’ята доба); використання різних методів детоксикації; корекція водно-електролітного балансу; парентеральне харчування (альбумін, СЗП, ліпофундін, аміноплазмаль Е, аміноплазмаль Гепа – 10%).



  • Тривалість стаціонарного лікування

  • Неускладнений перебіг - 3 – 4 дні.

  • Ускладнений перебіг -7 – 10 днів.

  • Вимоги до результатів лікування

  • 1.     Загальний стан задовільний.

  • 2.     Функція кишкечника не порушена.

  • 3.     Рана без ознак запалення.

  • 4.     Раннє відновлення працездатності.
















Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка