Державна установа



Скачати 466.53 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації22.12.2017
Розмір466.53 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3



ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ

МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

ГУТВЕРТ РОМАН ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК:616.61-089.87



ВИКОРИСТАННЯ ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАЛЬНОГО ТА ТЕРМОСТРУМЕНЕВОГО МЕТОДІВ ПРИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ ПУХЛИН НИРОК

(ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

.

Київ – 2015



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в державній установі «Інститут урології НАМН України».



Науковий керівник:


доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН

Возіанов Сергій Олександрович,

ДУ «Інститут урології НАМН України», директор.




Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Костєв Федір Іванович,

Одеський національний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, професор


Федорук Олександр Степанович,

Буковинський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології.








Захист відбудеться «17» листопада 2015 р. о «13» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий «15» жовтня 2015 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., с.н.с. Л.М.Старцева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров'я до 2020 року онкологічна патологія вийде на перше місце, а за даними Американської асоціації госпіталів це може статися вже до 2017 р. Так, онкологічна захворюваність порівняно з 1950-м роком зросла більш, ніж на 50%, при цьому рак нирки (РН) — на 100% (Сайдакова Н.О. і співав., 2011). РН ще донедавна вважався порівняно рідким видом пухлини, однак в останні десятиліття ця локалізація звертає на себе все більшу увагу і на даний час становить 2-3% від усіх пухлин і посідає десяте місце в Західних країнах (Писарева Л.Ф. і співав., 2011). За даними ВООЗ в світі щорічно діагностуються близько 200 тис. випадків злоякісних захворювань нирок. Згідно клінічних рекомендацій Європейської Асоціації урологів у 2013 році в Європейському союзі було зафіксовано 84450, а в Україні - 4993 нових випадків РН.

До початку 90-х років ХХ ст. внаслідок відсутності можливостей широкого використання ультразвукової діагностики (УЗД) пухлини нирок (ПН) в Україні переважно діагностували на пізніх, симптоматичних стадіях із задавненими формами захворювання, а тактика подальшого обстеження та лікування таких пацієнтів протягом тривалого часу залишалася малоефективною. Покращення виявлення ПН відмічено протягом декількох останніх десятиліть та пов'язано з широким використанням УЗД та мультиспіральної комп'ютерної томографії (МСКТ), що суттєво змінило підходи до тактики та лікування цього захворювання. На даний час 60-70% новоутворень нирок (НН) на момент виявлення представлено невеликими новоутвореннями (≤4 см у найбільшому вимірі), які відрізняються за структурою від оточуючої тканини та часто деформують зовнішній контур нирки, або її порожнинну систему (Шуляк О.В. та співав., 2012). Серед 4993 хворих, у яких в 2013 році вперше було виявлено РН, стадію Т1-2N0M0 було діагностовано в 2743 (54,94%) випадках.

"Золотим стандартом" лікування хворих на РН на сьогоднішній день залишається оперативний (Shawn P. et other 2012). Найбільш поширеним оперативним втручанням залишається радикальна нефректомія, розроблена Robson C.J. ще в 1963 році. Проте клінічні дослідження, проведені протягом останнього часу, свідчать про співпадання віддалених результатів радикальної нефректомії та резекції нирки (РЗН) при незначних розмірах пухлини, оскільки на ранніх стадіях невелика пухлина чітко відмежована та оточена капсулою із здавленої тканини (Аляев Ю.Г. и др. 2010; Переверзев А.С. и др. 2009). В клінічних рекомендаціях Європейської Асоціації урологів за 2014 рік РЗН являється методом вибору в лікуванні хворих із злоякісними пухлинами цього органу на стадії T1аN0M0. На цій стадії онкологічного процесу загальна та безрецидивна 5-річна виживаємість пацієнтів після РЗН співставима з такою ж після радикальної нефректомії (Delakas D. et oth/ 2012; Peycelon M. et oth. 2009).

Оперативні втручання на нирках відносяться до категорії складних, а кровотеча – найчастіше і найнебезпечніше ускладнення при їх виконанні (Войленко О.А. і співав. 2013; Лопаткин Н.А. и др. 2009; Матвеев В.Б. и др 2005). У зв’язку з цим, при будь-якому оперативному втручанні на нирках, основна увага приділяється гемостазу. У 60-80% випадків кровотеч, останні можуть бути зупинені традиційними способами, проте це вимагає певного часу, що подовжує тривалість оперативного втручання і не позбавлено певних недоліків. До таких можна віднести наступні: прорізування та відторгнення шовного матеріалу, відкладання солей на внутрішній поверхні лінії швів, утворення гранулем та нориць (Переверзев А.С. 2009). Експериментальні дані переконливо свідчать, що шовні матеріали завжди потенцiйно небезпечні, оскільки часто перешкоджають природному загоєнню ран. Це прямо залежить від кількості та якості матеріалу, що залишається в тканинах і призводить до виникнення ускладнень, як під час виконання самого оперативного втручання, так і в ранньому та пізньому післяопераційному періодах (Фурманов Ю.О. і співав., 2007). За допомогою ж сучасної ультразвукової та лазерної обробки ранової поверхні нирки вдається досягнути швидкого, надійного, асептичного гемостазу, проте ці методи вимагають використання коштовного обладнання, а їх практичне застосування можливе лише при капілярних кровотечах (Anderson J. 2007; Eret V. 2009; Mattioli S. 2008; Shanberg A. 2009). Ось чому за останні роки все більшого значення набувають розробки та втілення нових технологій роз'єднання та з'єднання тканин, які були б універсальними та не викликали характерних для традиційних способів ускладнень. Окрім застосування нових видів ниток, степлерів, компресійних пристроїв з пам’яттю форми, діатермокоагуляції, ультразвукового та лазерного зварювання, були запропоновані цілком альтернативні способи, в основу яких покладено новітні принципи. До таких методів можна віднести електрозварювальний метод (ЕЗМ) та термоструменевий метод (ТСМ) (Фурманов Ю.О. 2011).



Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана за індивідуальним планом НДР ДУ «Інститут урології НАМН України», державний реєстраційний номер 01/5U004608. Проведена біоетична експертиза дисертаційної роботи (протокол № 11 від 10.10.2014 р).

Мета дослідження: покращити результати органозберігаючих оперативних втручань у хворих на РН шляхом застосування ЕЗМ та ТСМ.

Завдання дослідження:

  1. Вивчити особливості перебігу регенераторних процесів, що відбуваються в зоні резекції паренхіми нирки, виконаної за допомогою ЕЗМ та ТСМ та порівняти їх в разі використання класичного шовного методу (КШМ) в різні терміни післяопераційного періоду в експерименті на тваринах.

  2. Провести клінічне застосування запропонованих методів у хворих, яким показане виконання резекції частини паренхіми нирки з приводу ПН.

  3. Провести порівняльну характеристику основних оперативних етапів при виконанні РЗН за допомогою КШМ та запропонованих ЕЗМ та ТСМ і довести перевагу застосування останніх при виконанні органозберігаючих операцій (ОЗО) на нирках.

  4. Провести аналіз ускладнень в ранньому та пізньому післяопераційному періоді у хворих, яким ОЗО було виконано за допомогою ЕЗМ та ТСМ і порівняти їх з хворими, яким ОЗО було виконано за допомогою КШМ.

Об’єкт дослідження: нирка у експериментальних тварин (кролів) після дії на них ЕЗМ і ТСМ та хворі, яким показано виконання резекція нирки з приводу ПН.

Предмет дослідження: місце ЕЗМ та ТСМ в лікуванні хворих з ПН.

Методи дослідження: експериментальне моделювання, клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, інструментальні, ультразвукові, рентгенологічні, томографічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Експериментально встановлено характер запально-деструкційних змін тканини нирки та терміни її відновлення в зоні резекції під дією електрозварювального та термоструменевого впливу. При проведенні експериментальних операцій на нирках встановлена динаміка перебігу регенераторних процесів, що відбуваються в зоні резекції паренхіми нирки, виконаної за допомогою КШМ, ЕЗМ та ТСМ, в різні післяопераційні терміни. Особливістю перебігу післяопераційного періоду при застосуванні КШМ являється формування вогнищ колікваційного некрозу в зоні розташування ниток, навіть їх прорізування, що призводить до додаткового травмування навколишніх тканин. В ранні терміни після операційного втручання при застосуванні ЕЗМ та ТСМ в зоні РЗН встановлено більш виражені ознаки запалення, які швидше ліквідовувались, відбувалось більш активне відновлення ниркової паренхіми з утворенням тоншого сполучнотканинного рубця у порівнянні з використанням КШМ.

Визначені особливості перебігу раннього та віддаленого післяопераційного періоду в залежності від застосування різної техніки резекції в оперативному лікуванні хворих на РН. В результаті клінічних досліджень встановлено зменшення тривалості оперативного втручання, тривалості теплової ішемії нирки та зменшення інтраопераційної крововтрати, що доводить перевагу застосування ЕЗМ та ТСМ при виконанні основних етапів органозберігаючого лікування у хворих на РН.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблений спосіб РЗН за допомогою ЕЗМ та ТСМ дозволяє покращити результати лікування хворих на РН, завдяки зменшенню тривалості оперативного втручання, зменшенню часу ішемії нирки та зменшенню об’єму інтраопераційної крововтрати.

Удосконалена оперативна техніка РЗН при ОЗО за рахунок впровадження розробленого інструменту для високочастотної РЗН.

Отримані при дослідженні дані дають право рекомендувати запропонований інструмент та спосіб РЗН у хворих з ПН на стадії T1N0M0 до широкого практичного застосування в урологічних стаціонарах, оснащеними обладнаннями для проведення оперативних втручань з використанням ЕЗМ та ТСМ. Результати наукових досліджень впроваджено у клініку урології ГВМКЦ МОУ, клініку урології ВМКЦ Західного регіону МОУ та відділенні хірургії ДЗ "Вузлова лікарня №1 ст. Дарниця" ДТРО ПЗЗ МОЗ України.



Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано наукову літературу за темою дисертації, оброблено архівний матеріал. Разом із науковим керівником сформульовано мету та завдання наукової роботи, створено програму дисертаційного дослідження. Здобувачем особисто виконано оперативні втручання на експериментальних тваринах та у частини пацієнтів, проведено клінічний аналіз результатів оперативного лікування хворих з ПН, оцінку результатів морфологічного дослідження експериментального матеріалу, статистичний аналіз, узагальнено результати, написані всі розділи дисертації. Разом із науковим керівником проведено інтерпретацію результатів проведеної роботи, сформульовано остаточні висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження запропонованого інструменту та способу РЗН в практичну медицину.

У роботах, виконаних у співавторстві, були реалізовані ідеї здобувача. Співавторами надавалась допомога при хірургічному лікуванні хворих, консультації морфологічних досліджень, статистичному аналізі. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.



Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Рани, ранова інфекція, з'єднання тканин" (Київ, 2009), науково-практичній конференції „Інновації діагностики та лікування хворих на злоякісні новоутворення”, (Київ, 2014), XІV конференції "Сварка и термическая обработка живых тканей. Теория. Практика. Перспективы" (Київ, 2014).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у 8 опублікованих наукових працях у фахових наукових виданням, із них 8 статей (в тому числі 1 стаття у журналі, що відноситься до міжнародних наукометричних баз), отримано 2 деклараційні патенти на корисні моделі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 112 сторінках тексту комп’ютерного набору. Вона складається із вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури. Бібліографічний вказівник містить 180 джерела, з яких 58 латиницею. Дисертація містить 18 таблиць, 26 рисунків та 2 діаграми.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота складається з експериментальної та клінічної частин.

При виконанні експериментального дослідження керувалися вимогами, викладеними в пунктах Положення «Загальні етичні принципи експериментів на тваринах», які схвалені Першим національним конгресом з біоетики (2001 р., м. Київ, Україна) й погоджуються з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей» (1985 р., м. Страсбург, Франція). Експерименти виконували на 28 лабораторних тваринах (статевозрілих кролях породи "Шиншила") масою від 2 до 3 кг, які утримувалися в стандартних умовах віварію. За 30 хвилин до оперативного втручання з метою премедикації тваринам внутрішньом’язово вводилось 0,5 мл 50% розчину анальгіну, 0,5 мл 1% розчину димедролу та 0,05 мл 0,1% розчину атропіну. Через 30 хвилин виконували внутрішньоочеревинний наркоз шляхом введення 2,5% розчину тіопенталу натрію та 20 % оксибутирату натрію. У передопераційній кімнаті в ділянці операційного поля ретельно вистригали шерстяний покрив. Тварину фіксували до операційного столу. Операційне поле тричі обробляли 5 % розчином йоду та 76% розчином спирту і виконували оперативні втручання. Усіх лабораторних тварин виводили з експерименту шляхом передозування (внутрішньоочеревинного введення 10 мл 20% розчину тіопентал-натрію). Після евтаназії тварин для гістологічних досліджень висікались ділянки нирки в зоні оперативного втручання. Об’єктом експериментального дослідження були ділянки нирок після резекції її частини. Отриманий матеріал фіксували в розчині формаліну з об'ємною часткою 10%. Після фіксації висічені ділянки органів ущільнювали у парафіні за загальноприйнятою схемою. Зрізи товщиною 5-8 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном. Для оцінки відновлення функціональної активності тканин в зоні операційного втручання використовували метод Шифф-йодна кислота за Мак Манусом. Проводилось фотодокументування гістологічних препаратів за допомогою цифрової камери світлооптичного мікроскопу Leica ICC50 HD. Експериментальну та клінічну частину дослідження виконували за допомогою гібридного комплексу ЕК-300М1В, що розроблений в Інституті електрозварювання ім. Е.О. Патона НАН України. За основу гібридного комплекту береться конструкція ЕК-300М1, яка доповнюється термокоагулятором повітряним безконтактним (ТПБ), в склад якого входять: індикатор температури та безконтактний термоструменевий хірургічний інструмент (БТХІ). Джерело живлення ЕК-300М1 використовується як для живлення та керування високочастотними режимами роботи ЕК-300М1, так і для живлення БТХІ, а інструмент підключається натисканням ВЧ-педалі, якщо необхідно працювати з високочастотним інструментом та ТПБ-педалі для роботи з БТХІ. Гібридний комплекс ЕК-300М1В забезпечує наступні режими роботи: Зварювання, Коагуляція, Перекриття, Різання та Термообробка.



При виконанні клінічного дослідження з метою повноцінного обстеження хворих ми керувались Клінічними рекомендаціями Європейської Асоціації Урологів (2014 рік). В усіх хворих клінічна картина захворювання була скудною і визначалась лише в поодиноких випадках незначними періодичними болями в попереку на стороні ураження. Лабораторна діагностика включала загальний аналіз крові, коагулограму, загальний аналіз сечі, визначення рівня сироваткового креатиніну, лактатдегідрогенази та сироваткового кальцію. В усіх хворих НН було виявлено за даними УЗД під час обстеження з причини іншої патології черевної порожнини, чи під час чергового медичного обстеження. Важливим доповненням в виявленні НН було дослідження в режимі кольорового допплера, яке дозволило оцінити тип кровопостачання. У нашому дослідженні УЗД виконували на апаратах «Aloka - 650» та «Toshiba Nemio» (Японія), які були оснащені лінійними (3,5 МГц) та конвексними датчиками (5 МГц). Для більш детального отримання інформації хворим виконували МСКТ на 64 зрізовому спіральноку комп'ютерному томографі LightSpeed VCT64 фірми General Electric. Зображення отримували як до, так і після внутрішньовенного болюсного введення препарату Ультравіст-370 (доза препарату становила 1,5 г/кг маси тіла). На знімках МСКТ контрастування в НН визначали шляхом порівняння контрастності за шкалою Хаусфілда (в одиницях шкали HU) до і після введення контрасту. Зміна контрастності на 15 одиниць HU вважалась переконливим доказом контрастування НН. МСКТ судин черевної порожнини з контрастуванням застосовували для оцінки кровопостачання нирок особливо при плануванні РЗН. В 3 випадках, коли дані МСКТ з внутрішньовенним контрастуванням виконати було неможливо (хворі із непереносимістю йодовмісних препаратів), додаткову інформацію щодо місцевого поширення пухлинного процесу і ступеня ураження венозної системи отримували за допомогою магнітно-резонансної томографії. Дослідження виконували на апараті Signa Excite (фірми GE, США), що має індукцію магнітного поля 1,5 Тесла з використанням стандартного протокола сканування з довенним введенням препарату МультіХанс (доза становила 0,2 мл розчину на кг маси тіла). У 5 хворих з ознаками зниження функції нирок проводили виконання ізотопної ренографії. Для оцінки пухлинного ураження нирки, прогнозу можливості та ефективності виконання резекції, ступеня ризику виникнення ускладнень усі хворі нами були додатковіо проаналізовані ще й за системами R.E.N.A.L та PADUA. Оскільки на сьогоднішній день ниркова артеріографія і кавографія мають обмежені показання і рекомендуються в якості додаткових методів діагностики в нашому дослідженні ми ними не користувались. Усім хворим виконували рентгенографію органів грудної клітки. В 3 випадках було запідозрено метастатичне ураження легенів. Цим хворим було виконано МСКТ органів грудної клітки. В жодному випадку достовірних ознак віддаленого метастазування виявлено не було і ці хворі були включені до клінічного дослідження. Гістологічну діагностику ПН виконували згідно гістологічних форм, описаних в 2004 році та рекомендованих ВООЗ і модифікованих The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification.

Для об’єктивізації отриманих даних ми проводили статистичну обробку з використанням варіаційного та порівнювального методів дослідження. Програми електронних таблиць Mikrosoft Exсel 2007 та програму статистичної обробки Statistica фірми „Stat Soft Inc.”(версія 6) використовували для зберігання та обробки результатів. Для аналізу безрецидивного і канцерспецифічного виживання у хворих, яким РЗН виконували за допомогою ЕЗМ та ТСМ в порівнянні з пацієнтами, яким РЗН виконували за допомогою КШМ використовувався метод виживання Каплан-Майера.



Результати досліджень, їх аналіз та обговорення.

Експериментальну частину проводили у відділенні експериментальної хірургії Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України, м. Київ. 28 лабораторних тварин (кролів) було розділено на дві групи. І (експериментальна) група включала 14 кролів, яким РЗН виконували за допомогою ЕЗМ та ТСМ. ІІ (контрольна) група включала також 14 кролів, яким РЗН виконували за допомогою класичного шовного методу (КШМ).

Операції у тварин І групи з використання ЕЗМ та ТСМ виконували слідуючим методом: спочатку виконували лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини та мобілізацію нирки. Саму ж резекцію нижнього полюсу нирки виконували наступним чином: по наміченій лінії нирку захоплювали резекційним затискачем і в режимі "КОАГУЛЯЦІЯ" проводили надсікання її капсули до паренхіми, формуючи резекційну борозну. Не змінюючи інструмент та його положення перемикали апарат в режим "ЗВАРЮВАННЯ" і по мірі проходження струму бранші інструмента плавно стискали в режимі зростаючої компресії до повного замикання робочого інструмента та відповідного звукового сигналу. По завершенні зварювання ділянка резекції була відділена від решти масиву коагуляційною бороздою. Після РЗН по лінії розрізу капілярну кровотечу зупиняли за допомогою ТСМ з застосуванням БТХІ. Після повернення нирки в черевну порожнину, вводили 1 мл 4% гентаміцину сульфату. Лапаротомну рану зашивали наглухо. Тварину повертали у віварій.

В ІІ групі експериментальних тварин оперативне втручання виконували з використання КШМ. Після лапаротомії та мобілізації нирки за допомогою скальпеля виконували резекцію нижнього полюсу нирки. Шляхом накладання П-подібних швів через усю паренхіму нирки забезпечувався остаточний гемостаз. З цією метою використовувався шовний матеріал Вікрил 3-0. Дала нирку повертали в черевну порожнину, вводили 1 мл 4 % гентаміцину сульфату та лапаротомну рану зашивали наглухо.

Усіх лабораторних тварин виводили з експерименту у терміни 7, 14, 30, 60, 120, 180 та 270 діб після операцій та виконували гістологічні дослідження ділянки РЗН.

При порівняльному гістологічному дослідженні на 7 добу після РЗН за допомогою КШМ капсула нирки була набрякла, на деяких ділянках відзначалось відшарування епітеліального покриву. Навколо шовного матеріалу в зоні резекції спостерігалось розширення канальців нефронів та збірних трубочок. Різке повнокрів'я кровоносних судин відзначалось по всьому препарату. Також були помітні дрібні геморагічні вогнища та невеликі осередки некрозу навколо зони резекції. Навколо нитки, розташованої в паренхімі органу, тільки починала утворюватись сполучнотканинна капсула. В цитоплазмі епітеліальних клітин та екстрацелюлярно в інтерстиційній тканині були помітні гранули гемосидерину. На інших ділянках в зоні резекції не було вогнищ некрозу, проте відзначались помірні дистрофічні зміни в паренхімі. У порівнянні, через 7 діб після РЗН з використанням ЕЗМ та ТСМ, набряк тканин нирки та її капсули був більш виражений навколо зони термічного впливу. В зоні резекції сформувався осередок колікваційного некрозу, який починав відділятися від збереженої паренхіми тонким прошарком грануляційної тканини. У навколишній збереженій паренхімі відзначалось виражене повнокров'я вен і стаз в капілярах. Просвіти канальців нефронів та збірних трубочок були збільшені у діаметрі.

Через 14 діб у зоні резекції за допомогою КШМ була розташована мультифіламентна нитка. Остання була оточена сполучнотканинною капсулою, а між її філаментами були помітні тонкі прошарки мас детриту. Нитка знаходилась в прошарку новоствореної сполучної тканини. На деяких ділянках під нею відзначались вогнища некрозу, відокремлені від збереженої паренхіми вузьким прошарком грануляційної тканини. В цій зоні сформувався рубець, представлений грануляційною тканиною. Поблизу рубця спостерігався осередок некрозу. В зоні, що прилягала до резекції відбувались дистрофічні зміни, кровоносні капіляри були мозаїчно повнокровні. В той же час, після РЗН за допомогою ЕЗМ та ТСМ в зоні резекції сформувався масив більш зрілої грануляційної тканини на границі з паренхімою. В її товщі були розташовані некротичні маси. В навколишніх ділянках спостерігалось збільшення діаметру канальців нефронів та збірних трубочок, кровоносні капіляри були розширені, повнокровні. Повнокровними були також капіляри клубочків. На віддалені від зони термічного впливу прояви повнокров’я капілярів прогресивно згасали.

Через 30 діб після використання КШМ в ділянці РЗН сформувався масив зрілої фіброзної тканини, в якому були розташовані філаменти ниток. Крім того, були помітні безструктурні маси детриту, оточені тонкими сполучнотканинними капсулами. На одній з ділянок в зоні розташування нитки сформувався осередок некрозу, що утворився внаслідок прорізування нитки, який був відмежований від навколишньої паренхіми тонким прошарком сполучної тканини. У порівнянні, в області операції, проведеної ЕЗТ та ТСМ, дефект органу був заповнений новоствореною зрілою помірноваскуляризованою сполучною тканиною з нечисленними збірними трубочками. Ближче до поверхні нирки в рубцевій тканині відзначались дрібні фрагменти коагуляційних мас (залишки коагуляційнозміненої тканини), що зазнавали резорбції переважно за рахунок активності макрофагів. Дистрофічні зміни паренхіми були слабо, або помірно виражені.

Через 60 діб після операції з використанням шовного матеріалу в зрілому щільному рубці спостерігались фрагменти мультифіламентої нитки, що були оточені тонкими капсулами. Рубець, що розташований в зоні резекції, був сформований зрілою щільною сполучною тканиною. В цій тканині спостерігались поодинокі макрофагальні гранульоми. В рубці також була помітна невелика кількість кровоносних судин, переважно венозного типу. В зоні операції з застосуванням ЕЗМ та ТСМ через 60 діб сформувався рубець, представлений зрілою сполучною тканиною помірної щільності. Рубець був вузький, помірноваскуляризований. На поодиноких ділянках в ньому відзначались скупчення сидероцитів. З боку зовнішньої поверхні в рубці були помітні дрібні фрагменти коагуляційного струпа, активовані ШИК-позитивні макрофаги, поодинокі гігантські клітини сторонніх тіл, крім того гігантські клітини входили до складу макрофагальних гранульом, що утворились навколо частковорезорбційованих фрагментів коагуляційного струпа. У прилеглій до рубця паренхімі відзначались помірні ознаки дрібновогнещевого інтерстиційного набряку. Ознаки запалення були не виражені.

Через 90 діб в області резекції, виконаної з застосуванням КШМ, сформувався щільний рубець з слабкою васкуляризацією та помірною лімфоцитарною інфільтрацією. Навколо зони резекції спостерігались помірновиражені дистрофічні зміни в клубочках та повнокрів'я капілярів. Збірні трубочки в цій ділянці були збільшені у діаметрі. На деяких ділянках навколо зони резекції відзначались ознаки склерозування з деструкцією ниркових тілець. На 90 добу в області дії ЕЗМ та ТСМ сформувався зрілий помірнощільний рубець, в якому були помітні дрібні базофільні фрагменти коагуляційного струпа. Тканина рубця була слабоінфільтрована лімфоцитами з розташуванням у ній невеликої кількості кровоносних судин. Окрім цього в рубці знаходились невеликі скупчення сидероцитів і нечисленні збірні трубочки. В паренхімі, на границі з рубцевою тканиною, були розташовані ниркові клубочки з ознаками дистрофічних змін. На віддалі ж від зони термічного впливу ознаки дистрофії зменшувались. У кірковій речовині, що прилягала до рубцевої тканини, спостерігалась менша щільність звитих трубчастих структур, які були орієнтовані перпендикулярно до поверхні нирки.

У зоні операції через 120 діб після використання КШМ на зовнішній поверхні нирки відзначались філаменти нитки, оточені сполучнотканинною капсулою. Крім того, кожний філамент був оточений тонким прошарком сполучної тканини. Під ділянкою розташування шовного матеріалу сформувалась щільна фіброзна тканина з низькою щільністю кровоносних судин, в якій відзначались збірні трубочки значно збільшеного діаметру, ніж на інтактних ділянках. В ділянці фіброзної тканини (зони рубця) спостерігалась рясна лімфоцитарна інфільтрація. Навколо зони резекції відзначались помірні дистрофічні зміни клубочків і канальців нефронів. Через 120 діб в зоні резекції з застосуванням ЕЗМ та ТСМ сформувався масив фіброзної тканини. На її зовнішній поверхні спостерігались дрібні фрагменти коагуляційного струпу, що піддавались лізису. В ділянках розташування фрагментів струпу спостерігались скупчення активованих макрофагів. У фіброзній тканині відзначались епітелізовані канальці (збірні трубочки) збільшеного діаметру. По периферії фіброзної тканини на границі зі збереженою паренхімою спостерігалась висока щільність кровоносних судин, переважно капілярів та вен.

Через 180 діб в області резекції за допомогою КШМ у масиві рубцевої тканини ближче до зовнішньої поверхні розташовувались частини мультифіламентних ниток, оточені сполучнотканинними капсулами. Тканина навколо філаментів була помірноінфільтрована лімфоцитами, мала невисоку щільність кровоносних судин. У фіброзній тканини в глибоких шарах відзначались збірні трубочки великого діаметру. По периферії цієї тканини на границі зі збереженою паренхімою відзначалась висока щільність повнокровних кровоносних судин, переважно капілярів і дрібних вен. В зоні операції через 180 діб після застосування ЕЗМ та ТСМ на поверхні органу сформувався зрілий сполучнотканинний рубець без вираженого колагеноутворення. Від поверхні вглиб органу проходив сполучнотканинний тяж (рубець), в складі якого були помітні нечисленні збірні трубочки. Ближче до зовнішньої поверхні в ньому відзначались поодинокі дрібні кісти. Паренхіма органу на віддалі від зони дії ЕЗМ та ТСМ була без особливостей.

Через 270 діб в області РЗН, виконаної за допомогою КШМ, сформувався зрілий широкий рубець, пронизаний трубочками різного діаметру. Також в ньому були помітні ниркові тільця, які розташовувались по периферії рубцевої тканини на границі з паренхімою. Ближче до поверхні органу відзначались фрагменти мультифіламентної нитки. Поблизу рубця клубочки капілярів були меншого діаметру, ніж на інтактних ділянках, проте з функціонуючими капілярами. Ознак запалення не було. На 270 добу в ділянці операції з використанням ЕЗМ та ТСМ сформувалась зріла помірноваскуляризована сполучна тканина з слабовираженою лімфоцитарною інфільтрацією. Тканина рубця включала нечисленні збірні трубочки. Рубець був більш широкий у поверхні і звужувався у напрямку до мозкової речовини нирки. Ознак запалення не спостерігалось.

Отже, в результаті проведених експериментальних досліджень впливу ЕЗМ та ТСМ на тканини нирки лабораторних тварин (кролів) встановлено, що тканини, які безпосередньо зазнавали термічного впливу, піддавались коагуляційній деструкції. Некротизовані тканини вже на 7 добу відділялись від збереженої паренхіми прошарком грануляційної тканини, яка згодом збільшувалась у об’ємі, а некротизовані тканини фрагментувались та піддавались резорбції та лізису. Застосування КШМ часто призводило до формування вогнищ колікваційного некрозу в зоні розташування ниток, окрім того, в деяких спостереженнях відбувалось прорізування ниток, що додатково травмувало навколишні тканини. На 7-14 добу після операційного втручання ознаки запалення були більш виражені при застосуванні ЕЗМ та ТСМ, але вже на 30 добу ці прояви значно зменшувались, в той час, як при використанні КШМ вони все ще були виражені. На 60 добу в місці РЗН прояви запалення значно зменшувались у обох групах тварин, відновлювалась функціональна активність навколишньої ниркової паренхіми, дозрівала новоутворена сполучна тканина. З часом об’єм її поступово зменшувався. Слід зазначити, що при застосуванні ЕЗМ та ТСМ сполучнотканинний рубець (термін спостереження 120 діб і більше) був вужчим, ніж при застосуванні КШМ.

Таким чином, виходячи з вищенаведених результатів гістологічного заключення, можна стверджувати, що виконання РЗН за допомогою ЕЗМ та ТСМ в ранні післяопераційні терміни (7-14 доба) викликає більш виражену запальну реакцію в зоні операції, ніж застосування КШМ, яка уже на 30 добу значно зменшувалась і не відмічалась на 60 добу. В той же час при застосуванні КШМ запальні зміни навколо шовного матеріалу в зоні його резорбції утримувались до 60 доби. В пізні післяопераційні терміни (від 120 до 270 діб) більш активне відновлення паренхіми нирки з утворенням тоншого сполучнотканинного рубця відмічається після використання ЕЗМ та ТСМ.

Для клінічного аналізу нами було відібрано хворих, яким в період з 2006 по 2012 рік у клініці урології Головного військово-медичного клінічного центру "ГВМКЦ" а також у відділенні хірургії ДЗ "Вузлова лікарня №1 ст. Дарниця" ДТРО ПЗЗ МОЗ України було виконано ОЗО на нирках з приводу НН. Хворі в залежності від методу виконання операції були розділені на 2 групи. І група І (n= 64), включала хворих на РН, яким було виконано РЗН з пухлиною за допомого ЕЗМ та ТСМ. ІІ група ІІ (n= 61), включала хворих на РН, яким було виконано РЗН з пухлиною за допомого КШМ. Середній вік хворих на РН в групі І становив 55,61,3 рр., у групі II – 57,51,8 рр. Чоловіків в І групі було 42, жінок-22. В ІІ групі чоловіків було 43, жінок -18. Результати проведеного дослідження свідчать, що значущої відмінності в середньому віці серед хворих в обох групах не спостерігалось (середній вік становив 56,551,55 роки). Співвідношення чоловіки/жінки відповідно становило в І групі - 1,9, в ІІ групі - 2,4.

В результаті проведеного комплексного обстеження 125 хворих було виявлено ураження правої нирки у 72 (57,6%), лівої нирки в 53 (42,4%) пацієнтів. У верхньому сегменті пухлина була виявлена у 22 (17,6%), в середньому у 29 (23,2%), в нижньому сегменті у 74 (59,2%) випадках. Передня поверхня була залучена у патологічний процес у 68 (54,4%) випадках, задня - у 57 (45,6%) випадках. Порівнюючи ж локалізацію пухлини в І та ІІ групах, значущість різниці виявилась недостовірною і групи відповідно були порівнюваними, про що свідчать дані наведені у табл. 1.

Таблиця 1.

Локалізація пухлин у хворих І та ІІ груп.


Локалізація

І група(n=64)

ІІ група(n=61)

Кількість випадків

(абс.)



%

Кількість випадків

(абс.)



%

Права нирка

38

59,38

34

55,74

Ліва нирка

26

40,62

27

44,26

Верхній сегмент

14

21,88

8

13,11

Середній сегмент

12

18,75

17

27,87

Нижній сегмент

38

59,38

36

59,02

Передня поверхня

36

56,25

32

52,46

Задня поверхня

28

43,75

29

47,54

Об'єм пухлини коливалися від 3,6 см3 до 74,6 см3 та в середньому становив 14,95 0,8 см3. Середній об'єм пухлини у пацієнтів І групи становив 9,3 0,6 см3, а в пацієнтів ІІ групи -11,3 0,4 см3.

У основної частини хворих групи І - 56 (87,50%) і групи ІІ - 56 (91,8%) було діагностовано стадію T1aN0М0 (табл. 2).



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©wishenko.org 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка